复医院
高达12%的产妇符合妊娠期血小板减少症的诊断标准，麻醉医生时常需要对受此影响的患者是否进行椎管内操作做出决定。考虑到全身麻醉相关的潜在并发症，需要慎重判断哪些血小板减少症产妇可能会因椎管内操作而增加硬膜外血肿的风险，尤其当这些风险超过相对益处时，应告知患者并共同决策。
众所周知，对风险和收益的认识是随时间而变化的，基于最新的证据，近期产科麻醉和围产医学会(TheSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology，SOAP)在AnesthAnalg发表了一项共识声明，阐述了在患有血小板减少症的产科患者中实施椎管内操作的风险和益处[1]。该共识声明得到了下列专业组织的跨学科支持：美国区域麻醉和疼痛医学会(AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine，ASRA)、美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)、母胎医学学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM)和美国血液学会(theAmericanSocietyofHematology，ASH)。共识声明的分级根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)分类系统，共识按照推荐类别(COR)和证据水平(LOE)进行分类。COR表示风险/收益比和推荐强度（I级[强]，IIa级[中等]，IIb级[弱]，和III级[无收益或损害]）。LOE描述了证据的质量（A级[来自1RCT的高质量证据]，B-R级[随机化]，B-NR级[非随机化]，C-LD级[有限数据]，C-EO级[专家意见]）。妊娠和产后血小板减少症血小板减少症在妊娠期更为常见的病因包括(1)妊娠期血小板减少症(2)免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia，ITP)和(3)与妊娠高血压疾病相关的血小板减少症（如子痫前期、HELLP综合征）。与妊娠相关的罕见疾病（如妊娠急性脂肪肝）或与妊娠无关的罕见疾病（如血栓性血小板减少性紫癜或遗传性血小板减少症）和脓*症诱导的血小板减少症不在该共识建议的范围内。每种病因的发生率和临床特征见表1。表1妊娠和产后血小板减少症的常见病因对于该共识声明，工作组审查了特定出血风险评估模型，并将其分类，以评估出血史(表2)。尽管该工具尚未在妊娠或血小板减少症患者中得到验证，但这些出血史的评估，可以结合患者的问题，来指导临床决策。表2评估产科患者的出血史和可能的潜在凝血障碍血小板减少症的病因和出血风险特定血小板减少背景下的出血风险可能源于血小板数量、成熟度、活性和母体因素的复杂相互作用，包括合并的肝肾功能和其他凝血缺陷。因此，对ITP与子痫前期患者的出血风险一起分类归纳是不切实际的。与健康对照相比，ITP血小板功能可以增强或减弱。同样，最近一项关于孕妇血小板功能的系统回顾和荟萃分析强调，与没有子痫前期的妇女相比，子痫前期妇女的平均血小板体积(血小板活化的标志)是增加的。两组的血小板聚集率无显著差异，未研究血小板粘附。血小板减少症椎管内操作的相关并发症：脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿在一般产科人群的发病率估计在1：,到1：,之间。然而，血小板减少症产妇(×/L)脊髓硬膜外血肿的发生率尚不清楚。年一项对年至年发表的文献进行的系统综述和Meta分析，回顾了例异质性血小板减少症患者（不限于产妇）的椎管内操作，大多数脊髓硬膜外血肿发生在腰椎穿刺和血小板计数50×/L的患者中。在总共33个脊髓硬膜外血肿病例中，血小板计数范围为1~25（×/L）、26~50（×/L）、51~75（×/L）、76~99（×/L），分别有14、6、9和4例。仅有5例产科患者报告脊髓硬膜外血肿，血小板计数介于44~91×/L(硬膜外麻醉后2例，脊麻后3例)。其中一名产妇有潜在的脊髓动静脉畸形，另一名患者在无意中拔除硬膜外导管时恰巧出现凝血障碍，这两种情况都被认为是合并症导致的原因。其余3名患者中，2名患有HELLP综合征，1名患有子痫。在同一项研究中总结的临床表现多种多样：包括下肢运动障碍13例(59%)、背痛9例(41%)、下肢疼痛2例(9%)、下肢感觉异常5例(23%)、鞍区感觉异常2例(9%)和泌尿或肠道功能障碍6例(27%)。多个患者出现不止一项的表现。值得注意的是，95%患者症状在手术后48小时内出现。对病例的回顾强调了急诊影像学和外科会诊的重要性，以确定改善结果的最佳行动方案。另一项研究分析了例产科血小板减少症患者，并结合之前文献报道的例患者，其中例接受了椎管内操作，均未出现脊髓硬膜外血肿。虽然没有脊髓硬膜外血肿的报告，但能够通过对血小板计数分层估计脊髓硬膜外血肿风险的95%置信区间（CI）的上限。血小板计数在70~（×/L）、50~69（×/L）以及50（×/L）时，发生椎管内血肿风险的95%CI上限分别为0.2%、3%和11%。最近的一项研究又增加了名患者，并将95%CI上限进一步降低至0.19%、2.6%和9%。出血风险的实验室评估全血细胞计数(CBC)提供了大约3%变异系数内的绝对血小板计数，可以识别哪些产科患者患有血小板减少症。表3总结了可用的凝血试验。理想情况下，额外的实验室检测将评估血小板数量、血小板功能和其他基本凝血要素之间的相互作用，以阐明哪些产科患者发生大出血的风险增加。表3实验室检查如表3所示，在目前的研究中，实验室参数之间存在显著程度的不一致性，并且缺乏证据显示这些实验室检查与脊髓硬膜外血肿风险之间的相关性。因此，专家小组认为，没有足够的证据建议在患有血小板减少症的产妇或产后妇女中常规使用一种或多种这些实验室检查来确定椎管内麻醉的安全性。椎管内操作前输注血小板一些专业组织建议当血小板计数低于一定程度（20×/L~50×/L）时，在腰椎穿刺前进行预防性血小板输注，以降低脊髓硬膜外血肿的风险。然而，需要仔细考虑相关的风险和收益来评估这种方法是否可行。最近的一项系统综述发现，“没有来自随机对照试验或非随机研究的证据可以作为基础，评估置入腰椎穿刺针或硬膜外导管前准确的血小板输注阈值。”他们建议，为了检测输注和不输注血小板使重大手术相关出血患者数量从千分之二降低到千分之一，随机对照试验的样本量应大于47名患者。血小板输注也有相关风险，包括输血反应、输血相关急性肺损伤和循环超负荷。在英国，34%的输血相关不良事件是由血小板输注引起的。尽管输注一个单位全血可使血小板计数增加5至10（×/L），一个单采血小板有望使血小板计数增加30至50（×/L），但血小板数量的增加因人而异。此外，血小板输注可能对子痫前期或其他疾病的患者不太有效，这可能是由于血小板的消耗。有一些关于HELLP综合征血浆置换后血小板计数改善的报道，但通常不是单独输注血小板。ACOG建议在子痫前期活动性出血时输注血小板，或在剖宫产前将血小板计数提高到50×/L。对于妊娠期ITP的治疗，单独输注血小板通常无效，但可考虑同时静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或皮质类固醇治疗。然而，妊娠ITP患者具体的血小板治疗阈值没有确定。根据ACOG的说法，对于患有血小板减少症的孕妇，当血小板计数30×/L并出现症状性出血，和/或为了使血小板计数增加到手术(如椎管内操作和剖宫产)认为安全的水平，建议使用IVIG或皮质类固醇治疗。建议仅在危及生命的出血情况下进行血小板输注，或为紧急手术做准备，因为血小板输注效果是短暂的。血小板减少症、阿司匹林治疗和出血风险ASRA指南指出，非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)不会显著增加脊髓硬膜外血肿的风险，不建议椎管内操作前停用药物。然而，血小板减少症患者服用阿司匹林是否会增加脊髓硬膜外血肿的风险是未知的。不过，这是一个需要高度