北京白癜风治疗哪家医院最好 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfjc/访谈嘉宾王焱：厦门医院，教授彭道泉：医院，教授周忠江：医院，教授
主持嘉宾
李怡：医院，教授
访谈要点李怡教授
大家好，欢迎来到本期“心访谈”，我是医院李怡医生。今天有幸邀请到厦门医院王焱教授、医院彭道泉教授和医院周忠江教授做客我们的节目，共同探讨非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者如何优化抗血小板治疗策略这一话题。
过去几十年间，我国冠心病介入治疗蓬勃发展，但仍有多数ACS患者未进行血运重建，仅接受药物保守治疗。实际上，他们中的大多数是需要血运重建的。首先请教王焱教授，选择保守治疗的患者有哪些特征？
王焱教授
从理论上讲，血运重建联合药物治疗应作为ACS患者的标准治疗方案。血运重建能保障充足的组织灌注，缓解心肌缺血；药物治疗能降低动脉粥样硬化血栓复发的风险，二者结合，能为ACS患者带来更大获益。但实际中，这一治疗需求远远未得到满足。据年中国心血管病报告，我国缺血性心脏病患者超过万，然而年全国经皮冠脉介入治疗（PCI）总例数仅91.5万例，占患者人群的8%。
我国住院ACS患者接受PCI的比例虽有明显增长，但相对于庞大的ACS患者群，非血运重建仍是大多数ACS患者的治疗选择。年发表的ChinaPEACE研究中，我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者直接PCI比例仅为27%，未接受再灌注治疗的比例高达45%。年中国心血管疾病医疗质量改善项目公布的数据显示，例ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者中，未接受PCI者约占41.8%。
那么，接受保守治疗的患者，都有哪些特征？换句话说，哪些因素影响了这部分患者的治疗选择？接受药物保守治疗的ACS患者主要包括以下两类：（1）住院期间未接受冠脉造影检查的患者；（2）接受冠脉造影检查，但冠脉病变不严重而未行血运重建，或者行导管检查期间发现冠脉病变严重，但不能行血运重建的患者。
接受药物保守治疗的影响因素包括以下方面。
·患者拒绝；
·医院资源有限；
·合并介入治疗禁忌证，如严重肺部疾病、慢性肾衰、心衰等；
·患者临床特征不典型，如无胸痛，表现为典型心衰症状；
·医生治疗决策，如没有常规应用危险分层或风险评估不足，没有进行冠脉造影等，进而影响医生的治疗决策。
李怡教授感谢王教授的分析，如王教授所言，血运重建联合药物治疗确实能产生更大获益。因此，ACS患者的优化治疗任重道远，需要医生、社会共同努力，提高患者对介入治疗的接受度和认知度，提高基层医生对介入治疗的理解，不能盲目将支架"妖魔化"。
基于这一现状，约90%的患者仅接受保守治疗，这部分患者面临的风险有哪些？我们来听听彭教授的看法。彭道泉教授
刚刚王教授提到，仅8%的缺血性心脏病患者接受PCI，这一现状是由多种因素造成的。首先是经济因素，其次是解剖因素，如病变严重，无法进行血运重建，再者患者行冠脉造影但发现病变不严重，放弃介入治疗。最后，患者可能合并其他疾病，导致不适合介入治疗。
一般而言，与血运重建患者相比，药物保守治疗的ACS患者预后更差、死亡率更高。EPICORAsia研究共纳入例NSTE-ACS患者，其中例接受药物保守治疗，随访2年。结果显示，保守治疗患者的全因死亡（8.7%vs.3.0%）、心血管死亡（3.6%vs.1.2%）、心肌梗死（5.2%vs.1.9%）、卒中（2.2%vs.1.2%）风险均明显高于血运重建患者。这种风险多由缺血事件诱导，保守治疗患者的血栓负荷、动脉粥样硬化斑块负荷往往更加严重。此外，药物依从性不佳也是导致患者预后较差的重要原因。一项横断面研究对超过万例年龄≥30岁因急性心梗（AMI）住院的患者进行了分析，发现药物治疗的NSTE-ACS患者院内全因死亡率是PCI患者的4倍。
GulfRACE-2是一项前瞻性、多中心研究，入组例NSTE-ACS患者，其中例接受药物治疗，例患者接受PCI，例接受CABG。比较这三种治疗策略对NSTE-ACS患者院内和长期转归的影响。结果发现，药物治疗组30天死亡率是PCI组的3倍。类似的研究不再赘述，这些结果提示，保守治疗的患者并不意味着病情不严重或预后较好，相反，未行介入治疗的患者更应引起医生重视，优化抗栓药物治疗。
李怡教授谢谢彭教授的详细梳理。保守治疗会让ACS患者承担更差的预后和更高的死亡风险，这其中高风险的机制是什么？请周教授谈谈您的看法。周忠江教授
过去几十年我们对ACS，尤其是STEMI患者的治疗取得了巨大进展，血运重建使得STEMI患者死亡率大大降低，但由于发病特征不同，NSTE-ACS治疗结局并不乐观。STEMI患者往往较年轻，且在发生斑块破裂等事件之前血管狭窄并不严重，但造影不严重不等于病变不严重。CASS研究前瞻性评价了例患者的个冠脉切片，结果显示，血栓形成前高达68%的罪犯病变，其冠脉造影的狭窄度＜50%。
相比之下，NSTE-ACS患者一般以高龄居多，且常合并慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压、慢性肾病等多种疾病。在我国，NSTE-ACS患者介入治疗接受率较低，患者或被动或主动选择药物保守治疗，但现实情况是患者保守治疗的药物依从性较差，这与其不良预后相关。据统计，我国ACS患者药物治疗依从性良好者不足20%。李怡教授
谢谢周教授。由于STEMI患者心电图表现典型、症状较严重，因此受到较多
回到我国的现实，约90%的ACS患者仅接受药物保守治疗。对于ACS患者，血小板在血栓形成过程中扮演了至关重要的角色，因此，规范的抗血小板治疗具有重要意义。年阿司匹林首次申请专利，至今已有年历史，但临床对抗血小板治疗的探索从未停止。尤其是近三十年，随着介入治疗的发展，抗血小板药物层出不穷，大量临床研究证实它们能够为ACS患者带来获益。接下来，首先请王教授介绍抗血小板药物治疗的发展历程。王焱教授
无论患者是否接受PCI，抗血小板治疗都占有重要地位。ACS的病理特点决定了需要更为高效的抗血小板治疗。
最初经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）时代，患者预后情况尚可，急性血栓事件发生率约为5%，彼时抗血小板治疗需求已经初步发展。上世纪80年代，研究证实阿司匹林抗血小板的有效性，奠定了抗血小板药物是ACS治疗的基石。90年代，证实了阿司匹林加噻氯匹定双联抗血小板治疗（DAPT）的有效性。年，氯吡格雷的疗效得到充分证实且能耐受。年，普拉格雷被发现，它起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗的新篇章。
但从阿司匹林到普拉格雷，都存在某些弊端，如不良反应、疗效个体差异大等。直到年，替格瑞洛的发现扭转了这一局面。替格瑞洛具有起效快、抗血小板充分的特点，并且不增加大出血风险。因此，阿司匹林联合替格瑞洛也成为ACS患者标准的DAPT。
李怡教授
感谢王教授简明回顾了抗血小板药物的发展历史。目前常用的抗血小板药物都经过大量临床研究证实了有效性和安全性，接下来请彭教授回顾一些关键的临床研究。
彭道泉教授
活化因子ADP在血栓形成过程中起重要作用，为此临床开发了多种ADP受体抑制剂，噻氯匹定是首个ADP受体抑制剂，疗效尚可，但副作用太大。其后，氯吡格雷问世，为ACS患者行介入治疗做出了重大贡献，其经典研究是CURE试验。
CURE试验共纳入1.2万余例急性发作24小时内的NSTE-ACS患者。随机分组后分别接受阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林单药治疗。主要疗效终点是心血管死亡、非致死性心梗或卒中的复合终点；主要安全性终点是致死性出血、大出血、轻微出血的复合事件。结果发现，氯吡格雷组可使1年时的心血管死亡、非致死心梗或卒中复合终点降低20%，不过确实也增加了大出血风险。鉴于其血栓事件的获益，氯吡格雷纷纷被写入各国指南，推荐阿司匹林基础上联用氯吡格雷的DAPT。但作为一种前体药物，氯吡格雷的疗效变异性大，疗效不可预测。一项研究共纳入96例接受择期PCI的患者，所有患者接受阿司匹林加氯吡格雷治疗，测量不同时间点的血小板聚集率。结果表明，氯吡格雷治疗2小时、24小时后分别有63%、31%的患者存在血小板抵抗，持续治疗5天依然有超过30%的患者存在血小板抵抗。
随后催生了普拉格雷。TRITON-TIMI38研究证明，如果ACS患者准备行PCI，普拉格雷相比氯吡格雷可以减少主要不良心血管事件（MACE）18%，但同时出血风险明显增加，心血管死亡风险未降低。普拉格雷抗血小板疗效较强，但对PCI之外的患者并无研究证据。因此指南仅推荐行PCI的患者使用普拉格雷，卒中、高龄患者不可用。
普拉格雷之后，替格瑞洛问世。PLATO研究纳入1.8万余例ACS患者，阿司匹林基础上随机给予替格瑞洛或氯吡格雷。随访1年，主要疗效终点是心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）或卒中复合终点。主要安全性终点为PLATO总体大出血。结果显示，替格瑞洛较氯吡格雷在早期即显著减少ACS患者主要终点事件，1年进一步降低16%，心血管死亡和全因死亡风险显著降低，同时主要出血风险并未明显增加。至此，各国指南广泛推荐替格瑞洛作为ACS患者的首选P2Y12受体抑制剂。
PLATONSTE-ACS亚组研究，以PLATO研究人群中NSTE-ACS患者为研究对象。最初10天内，74%的患者行冠脉造影，46%的患者行PCI，5%的患者行CABG，48.4%未行血运重建。亚组分析显示，治疗12个月时，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低非血运重建ACS患者主要终点风险达15%，显著降低全因死亡风险达27%，同时不增加大出血风险。李怡教授
谢谢彭教授回顾了大量临床研究的数据。正是基于这些详实的数据，各国指南给出相应建议，指导临床实践。接下来请周教授为大家回顾现行指南对P2Y12受体抑制剂的相关推荐。周忠江教授
目前各国权威指南均建议，ACS患者无论是否接受PCI，均应维持至少1年时间的DAPT，且都是I类推荐。阿司匹林是DAPT的基石，但年在三项研究中遭遇“滑铁卢”。年美国心血管疾病一级预防指南下调了阿司匹林的推荐等级，70岁以上人群使用阿司匹林进行一级预防给出III类推荐；40~70岁人群推荐级别由I类降为IIb类。阿司匹林在ACS患者二级预防中的价值也受到挑战。在新型P2Y12受体抑制剂时代，阿司匹林在DAPT中的价值可能要作“减法”。
但目前的现状是，指南仍强调阿司匹林（mgqd）联合P2Y12受体抑制剂治疗，ACS患者首选新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg、每日2次维持）；1年后若缺血风险高危、出血风险低危，可考虑长期DAPT（替格瑞洛改为60mg、每日2次）。总之，ACS患者的综合管理应着重强调遵循证据和指南，优化抗血小板治疗。
李怡教授
感谢三位教授的讲解，相信大家对于临床常用抗血小板药物的发展历程、相关研究和指南推荐已经了然于胸。除了刚才提到的药物外，糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂如替罗非班和磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑在临床上也有应用，接下来，请彭教授为大家介绍阿司匹林和P2Y12受体抑制剂之外的抗血小板药物的现状。彭道泉教授
除上述介绍的药物外，人们始终未停止探索疗效更强的抗血小板药物。就目前来讲，糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的抗血小板作用或许是最强效的，其作用于血小板聚集的最后一环，但临床效果差强人意，因此指南的推荐级别并不高。
国际指南建议，只有在观察到血栓或慢复流、无复流的情况下才能使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但我国指南对糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的使用并没有如此严格，临床医生往往在术中经验性短期使用。本人对此持保留态度，在没有观察到血栓的情况下使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的安全性还有待考证。
此外，磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑也是一种抗血小板药物，通过抑制磷酸二酯酶III的活性及腺苷的再摄取，从而发挥其抗血小板聚集、扩张血管等作用。西洛他唑主要用于主干病变或前降支、右冠状动脉等较大的血管病变血栓负荷较重的情况，常与阿司匹林和氯吡格雷联用。服用阿司匹林产生痛风的患者可以选择西洛他唑。我国指南推荐，对替格瑞洛禁忌或对阿司匹林较为敏感的情况下可以选择西洛他唑。
既往抗栓治疗一直在作“加法”，现在是否要作“减法”？刚刚大家都在说阿司匹林在一级预防中的价值受到质疑。需要注意的是，阿司匹林一级预防发挥作用的前提是观察到斑块，斑块有增长、破裂，进而形成血栓的趋势，阿司匹林才能发挥作用。纵观阿司匹林相关研究发现，近几年呈现阴性结果的研究中，90%的受试者服用他汀，相反，早期得出阳性结果的研究开展时他汀还未面世，受试者并未使用他汀。因此，他汀使用与否影响阿司匹林的一级预防效果。
阿司匹林在二级预防中的价值同样也面临挑战，在越来越强效的抗血小板药物面前，阿司匹林似乎并无卓越的优势可言。抗血小板治疗经历了单抗、双抗、三抗的发展阶段，究竟该作“加法”还是作“减法”，应该具体分析。血栓负荷重、多支病变的情况应该短时使用DAPT；若出血风险较高，在短时的DAPT后改为强效的单一抗血小板药物治疗是可行的。李怡教授
通过彭教授的介绍我们了解到，血栓风险较高、斑块不稳定的患者可能抗血小板治疗的获益更大。在临床实践中，一部分人群可能出血和缺血风险均较高，抗血小板治疗决策困难，比如高龄、合并糖尿病、慢性肾病、卒中等特殊人群。请问周教授如何看待这一问题？周忠江教授
抗血小板治疗是一把“双刃剑”，在降低缺血、死亡风险的基础上，应力争把出血风险控制在最低。ACS患者的抗血小板治疗应有证可循，遵循指南的基础上进行个体化决策。目前，ACS患者急性期接受1年时间的DAPT已是共识，但1年后如何决策？根据年ESC慢性冠脉综合征指南的推荐，1年后可在阿司匹林基础上联用氯吡格雷或减量的替格瑞洛、普拉格雷。
关于糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，研究证实其净获益微乎其微，应用逐渐减少，一般仅在血栓负荷重、支架治疗不太成功的情况下使用，且为IIa类推荐。近期，英国发布的一项长期随访大型注册研究证实，在超出适应证的情况下使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，患者在围术期结局有一定获益。另外，最新的文献中提到新型皮下注射的糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，或许为抗血小板治疗增加新的选择，我们拭目以待。
至于口服抗血小板药物，替格瑞洛似乎更适合我国人群，尤其是年ACC年会上公布了替格瑞洛逆转剂的研究结果。综合来看，从个体化治疗角度出发，一些特殊人群在进行抗血小板治疗时应格外注意。①对于75岁以上的老年患者，建议在阿司匹林基础上首选联合氯吡格雷。②合并肾功能不全患者，若eGFR30ml·min-1·1.73m2，推荐阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷；若eGFR30ml·min-1·1.73m2，首选阿司匹林联合氯吡格雷。③合并缺血性脑卒中者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛；若合并出血性脑卒中，则不可选择替格瑞洛。④合并糖尿病者缺血风险可能更为严重，欧美指南更强调在阿司匹林的基础上使用替格瑞洛。李怡教授
感谢周教授。足够剂量和足够时长的药物治疗才能保证最佳的疗效，如何才能提高患者的药物治疗依从性和治疗时长？应从哪些方面加强对患者的教育？请王教授为我们介绍。王焱教授
抗血小板治疗对ACS患者具有非常重要的意义，但是由于一些出血并发症引起患者担忧，因此，我国双抗治疗率偏低。实施患者教育可提高ACS患者自我护理依从性，改善ACS患者的预后。年ACS非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识关于患者教育这部分有明确的推荐。
首先，鼓励对患者及家属定期开展教育培训，主要包括ACS患者血栓抑制的重要性及长期抗血小板治疗的必要性。对ACS患者及家属进行疾病教育，应强调以下内容。
·ACS血栓形成及其不同的临床特征；
·血小板在ACS事件中的关键作用；
·持续抑制血小板活性的重要性；
·抗血小板药物长期使用的必要性；
·抗血小板药物应用指导（药物用法、剂量、药物不良反应及用药注意事项等）；
·心理指导以及积极坚持治疗的重要性。
李怡教授
非常感谢三位教授参加本次访谈，对非血运重建ACS患者如何优化抗血小板治疗策略这个话题进行了深度探讨，获益匪浅。访谈的最后，请三位教授分别总结今天的访谈要点以及对未来的展望。王焱教授
与PCI患者相比，药物保守治疗的ACS患者预后更差，死亡率更高。临床医生应明确患者是否存在缺血高危因素，强化DAPT的重要性，加强患者教育。彭道泉教授
替格瑞洛抑制血小板聚集更为快速、充分、可逆。大型研究证实，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低非血运重建ACS患者血栓事件，而且不增加大出血风险，降低全因死亡率。因此，替格瑞洛将是未来ACS患者抗栓治疗中的“主力*”。周忠江教授
ACS患者强调综合管理，抗栓、抗血小板治疗具有重要价值。综合来看，替格瑞洛临床证据丰富，未来在ACS急性期或慢性期抗血小板治疗中将发挥重要作用。李怡教授
再次感谢三位专家。心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇