重症患者凝血功能障碍常见，并且可以影响预后。有研究发现，40%ICU的患者存在血小板减少(血小板计数＜×/L)，合并凝血时间延长也非常常见。如果入ICU时患者的凝血指标明显延长会增加急性肾损伤和多器官衰竭的风险。因创伤入院的凝血功能障碍的患者会出现急性肺损伤的风险增加，导致机械通气时间延长和死亡率增加。
一、凝血机制及凝血功能障碍的原因正常情况下的出凝血过程受到一些关键因素的影响。当血管壁受损时，血管平滑肌轻度收缩，从而产生剪切力，血管上皮胶原暴露导致vonWillebrand(vWF)和血小板出现反应。在血小板Ⅵ糖蛋白和胶原的相互作用下血小板开始聚集。受到激活的血小板形态会发生改变，伸出伪足增加其表面积以便和其他血小板相接触，同时会释放α微粒，致密体和溶酶体，这些成分可以激活凝血从而促进形成“血小板栓子”。这一过程血管内皮暴露的组织因子(tissuefactor，TF)会激活Ⅶ因子，从而开始凝血过程。随着TF暴露的增加，更多的Ⅶ因子被激活正反馈凝血途径产生关键的凝血酶，凝血酶在将可溶性纤维蛋白原转化成纤维蛋白，加固血小板血栓，从而在血管内形成真正的稳固的血栓。在血栓形成的过程中还受到其他如抗凝血酶，活化蛋白C和纤溶酶的反向调节。这当中，纤溶的关键是纤溶酶，内皮细胞分泌的组织纤溶酶原激活物(t-PA)可以激活纤溶酶，但是又受到纤溶酶原激活物抑制因子的对位结合调节。纤溶酶主要作用在纤维蛋白上，也可以水解纤维蛋白原，Ⅴ因子，Ⅷ因子和激活补体蛋白C3。纤溶的过程中纤维蛋白和纤维蛋白原都会逐渐降解成纤维蛋白的代谢产物。
重症患者常由原发病或医源性因素导致凝血功能障碍。最常见的原因包括肾功能损害、肝衰竭、创伤、出血、输液相关的凝血因子稀释、抗凝药、抗血小板药、主动脉球囊反搏、体外膜氧合、血液滤过等。多数上述情况都是后天获得的，但是一旦出现，需要警惕是否有血友病的存在。同时，这些疾病的治疗应该是处理原发病和纠正凝血功能障碍同时进行。
二、血小板通常情况下，我们通过血液凝血或抗凝功能是否完善对患者的凝血功能进行评估。其中，血小板的作用无疑是非常重要的。英国学者连续观察了29个ICU的收治患者，发现严重血小板减少(血小板计数＜50×/L)的发生率高达12.4%。如果血小板减少持续超过4天，则患者的ICU死亡率将增加4～6倍。而血小板减少不仅增加了出血风险，而且是ICU患者死亡率增加的独立危险因素。值得注意的是，有时血小板减少不仅仅意味着出血风险的增加，同时也带来了血栓发生率的升高，例如肝素相关性血小板减少(HIT)或者DIC。已知，ICU患者当中血小板计数＜×/L的患者的出血风险是(～)×/L患者的10倍。随着这个数字的降低，特别是当血小板计数＜50×/L的时候，出血的风险继续增加，而当血小板计数＜10×/L时，自发性颅内出血成为其并发症之一。当血小板计数＜50×/L的时候不主张进行有创操作，而当血小板计数在(50～)×/L的时候，不主张进行重要脏器的有创操作。当然，如果同时测量患者的其他凝血因子都是正常的，仅仅是血小板计数不足，这样对有创操作的限制是有些保守了。这个时候，血小板计数＞50×/L，外科手术一般不增加出血，而肿瘤患者的研究也显示如果血小板计数＞20×/L甚至只需要＞10×/L，不会增加自发性出血的风险。如果是再生障碍性贫血的患者，血小板计数保持在＞5×/L就不增加出血风险。尽管血小板减少会导致出血的风险增加，但是给患者输注外源性血小板仍需慎重。首先，外源性血小板的输注会因为其表面c-Mpl受体的原因导致患者自身血小板产生减少，同时还可以抑制肝脏产生的血小板生成素。当然，它也会增加输血相关性感染以及输血相关性急性肺损伤的风险。最后，输注血小板可以明确增加深静脉血栓的发生率。因此，在临床上我们把输注血小板用于活动性出血或者出血高危的患者。
血小板功能障碍常常是由于服用药物、血小板周围环境改变例如肾衰竭或血小板本身缺陷所致。这时全血细胞计数中血小板的数目是正常的。而临床当中患者会表现出黏膜或者皮肤、鼻腔、牙龈出血、月经过多。如果怀疑患者出现血小板功能障碍，则需要做专门的血小板聚集和血栓形成检查。最简单的方法就是做一个出血时间BT的检查，在皮肤的固定部位扎一针，然后观察何时止血，既可以判断血小板的功能又可以判断血管壁因素导致的出血。但是BT的检查可重复性差、等待时间长，而且敏感性也不好。体外血小板功能检查包括:①血块收缩试验(CRT):血块收缩时有相应的血清析出，计算占原有血量的百分数;②血小板黏附试验:一定量血液与一定表面积的异物接触后，即有相当数目的血小板黏附于异物表面上，可求出占血小板总数的百分率;③血小板聚集试验:血小板聚集是血小板的主要功能之一，主要有比浊法、剪切诱导血小板聚集测定法、散射性粒子检测法、全血电阻抗法、血小板计数法、微量反应板法等。比浊法是指在血浆当中加入激活剂后血小板发生聚集，同时样本的浑浊度增加，根据其透光后的浊度计算血小板的聚集程度和速度。剪切诱导法是指通过在血样当中旋转细丝的扭力感应的变化，描述血小板聚集，在之后的TEG血栓弹力图当中有所描述。散射粒子检测:通过激光(波长nm)透射装有样品的比色杯，测量血小板聚集物的散射评价其聚集度。全血电阻抗法是指应用全血血小板聚集仪，通过记录浸泡于血液电极间的微小电流和电阻的变化描绘其聚集曲线，观察体外血小板聚集。
肾衰竭患者的血小板功能障碍不仅仅体现在血小板本身，由于肾衰竭患者促红细胞生成素减少导致红细胞数目下降，血液流变学的作用将血小板推向血管层流中更靠近轴心部位从而错过了和血管上皮细胞接触的机会导致凝血降低。此外，尿*症还引起vWF和vWF-Ⅷ因子复合物的功能障碍，同样干扰血小板聚集。所以，肾衰竭长期血透的患者一旦出血的治疗是多层面的。包括静脉应用去氨加压素增加内皮细胞Ⅷ因子的释放，静脉应用雌激素促进凝血，甚至在有些患者要输注冷沉淀增加Ⅷ、vWF和纤维蛋白原的浓度。
三、凝血功能障碍在临床工作中ICU医师不仅仅要判断患者的血小板计数和功能，还需要充分了解凝血因子的作用。凝血酶原时间PT和活化部分凝血活酶时间APTT就是经常需要参考的两个指标。PT衡量的是外源性凝血途径当中的凝血因子，主要是Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子。PT延长意味着上述凝血因子的不足，但是它的敏感性并不是很高，只有当单因子数值低于正常值的50%的时候才能发现其延长。当然，如果上述因子每个都有轻度下降，PT也能很敏感。而APPT就相应的要敏感得多，它可以反应内源性凝血途径上的凝血因子不足的问题，例如Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ高分子量的激肽释放酶和纤维蛋白原。而且，ICU医师还将其用于普通肝素抗凝效果的监测。如果临床上发现PT或APTT的延长，有必要行1∶1血浆纠正试验。如果试验结果提示正常血浆可以纠正，意味着相应的凝血因子的缺乏。如果纠正试验失败，说明存在着凝血抑制物。需要考虑是否肝素残留或者有狼疮抗凝物等其他获得性凝血抑制因子的存在。
四、纤溶的判断纤溶的判断也很重要。纤维蛋白降解产物(FDP)是纤维蛋白和纤维蛋白原分解的产物。不同的是D-二聚体仅仅来源于已经形成的血栓上的纤维蛋白降解而成。故而，FDP除了在血栓性疾病(例如，静脉血栓栓塞症VTE，心肌梗死，DIC)会升高，术后，肿瘤，怀孕的人群也会发现升高。而且由于肝脏清除的下降，在慢性肝脏疾病也常常发现FDP的升高。因此ICU医师很少考虑FDP的检查。而D-二聚体(高敏感)的检查如果是阴性的话有助于ICU医师排除血栓栓塞性疾病。
五、血栓弹力图除了传统的通过检测血液当中的成分来评价患者的凝血功能以外还有一些其他方法可以帮助我们从另一个角度来评价患者的凝血功能，如血栓弹力图。年Hartert尝试将新鲜血注入一个小杯当中，血中放置一根可以测量扭矩的金属丝，小杯缓慢转动，当金属丝上传来的扭矩逐渐增大达到峰值的时候被认为血液凝块形成，之后扭矩逐渐下降意味着纤溶过程启动。在此过程中监测扭矩变化描绘出图形从而反映血标本的体外凝血纤溶状态。
血栓弹力图检查报告中，R意味着扭矩从零到有开始出现的时间，从而意味着外源性凝血因子的多寡，最重要的斜率和最大振幅被认为代表着纤维蛋白的水平和血小板数量及功能的综合，故而当怀疑MA过低是低纤维蛋白血症所致的时候可以通过补充纤维蛋白原纠正其水平判断问题所在。
目前为止，血栓弹力图已经被证实在创伤后救治，心脏外科手术和肝移植手术当中及时判断凝血功能，特别是低纤维蛋白的价值，可以减少不必要的血制品输注降低费用。而且，血栓弹力图不仅可以用于判断凝血功能低下，还可以用于判断患者是否处于高凝状态，从而预测其血栓栓塞性疾病的风险。但是血栓弹力图也有它的短板，例如无法判断vWF的数目或者功能，还有Ⅷ因子，这些因子对于稳定纤维蛋白网状结构至关重要，但是它无法监测到其缺乏。血栓弹力图可以在床旁获得，可重复性好，时间短仅需30分钟左右，从而在ICU有很好的应用前景。
六、血凝块波形分析仪血凝块波形分析仪(CWA)的诞生源于传统的对APTT的分析流程。最早用光线的透过比来判断PT和APTT的时间。现在，已经可以用电脑分析血液凝结过程中凝血酶形成时间和纤维蛋白形成过程中光线透过吸收比的图形。从该图形衍生出10个参数可用来描述凝血前期;凝血期和凝血后期三个凝血过程。CWA最早被用于监测DIC，结果发现和标准的APTT监测相比，该方法诊断DIC的敏感性98%，特异性达到97.6%。此外，该方法还比传统的方法更早发现DIC，以至于指南当中都有推荐用CWA诊断和治疗DIC。CWA可以轻松地在床旁发现轻度Ⅻ，Ⅹ，Ⅸ，Ⅶ，Ⅴ和Ⅱ因子的缺乏。还可以区分出甲型血友病和乙型血友病。甚至有一些专家发现它可以预测脓*症的严重程度和进程。在这方面，它要优于传统的CRP和PCT的监测。尽管CWA不贵而且也容易在床旁获得，它的缺点也不少。目前为止只有两款软件可以分析其透光吸收率的变化，这些软件需要升级以便更好的描绘出其图形。另一个问题就是在激活过程中使用的试剂是透明、不吸光的，但是如果患者存在高胆红素血症、高脂血症或者溶血，就可能对结果造成影响。
该内容摘自《实用重症医学（第2版）》
本书简介：本书由中华医学会重症医学分会前任主委刘大为教授任主编，作者以重症医学分会的成员和工作在重症医学一线的临床医生为主。本书涵盖了重症医学的基础理论和临床实践，充分反映了国内、外重症医学领域最新学术水平、理论及临床实践。书后附中文、英文索引，以利读者查询。本书是重症医学领域一本实用性强的大型综合参考书。适于重症医学科医师、内科医师、急诊科医师及相关科研人员、医学院校师生应用。
目录：第一篇 概论第1章 重症医学的发展第2章 重症医学科的设置和管理第3章 重症医学科医疗工作的安全性第4章 重症医学科病房的设计第5章 重症医学中的伦理学问题第6章 重症医学的专业培训与教育第二篇 临床应用技术第7章 氧气疗法第8章 气道管理第9章 动脉、静脉导管置入术第10章 血流动力学检测第11章 重症超声第12章 机械通气技术第13章 重症血液净化技术第14章 神经系统功能检测第15章 胸腔穿刺、胸腔闭式引流和心包穿刺术第16章 主动脉内球囊反博技术第17章 心脏临时起搏第18章 纤维支气管镜在重症医学科的应用第19章 肠外及肠内营养置管技术第20章 体外生命支持技术第三篇 临床应用理论第21章 血流动力学基础理论第22章 呼吸功能检测基础理论第23章 心肺相互作用第24章 水电解质、酸碱、代谢紊乱第25章 严重感染时的免疫功能障碍及其调理途径第26章 药物代谢与器官功能改变第27章 内分泌系统功能改变第四篇 心搏骤停和心肺复苏第28章 基础生命支持第29章 成人高级生命支持第30章 长程生命支持第31章 儿童和新生儿心肺复苏第32章 复苏中的特殊问题第33章 脑复苏第34章 心腹复苏相关伦理学问题第五篇 机体反应与器官功能不全第35章 全身炎症反应综合征第36章 脓*症第37章 多器官功能障碍综合征第六篇 循环系统功能改变与治疗第38章 休克第39章 应激和感染相关心肌损伤第40章 重症患者的急性冠脉综合征第41章 重症患者心率失常的识别和处理第42章 高血压危象第43章 围术期患者的循环功能管理第七篇 呼吸系统功能改变与治疗第44章 概述第45章 急性呼吸窘迫综合征第46章 慢性阻塞性肺疾病的急性加重第47章 静脉血栓栓塞症第48章 肺高压第49章 急性肺水肿第50章 吸入性肺炎第51章 支气管哮喘急性发作第52章 围术期患者的呼吸功能管理第八篇 急性肾功能改变与防治第53章 重症患者的肾脏功能改变第54章 急性肾损伤第55章 肾脏代替治疗第56章 急性肾损伤患者的代谢改变与营养治疗第57章 围术期急性肾损伤的防治和检测第九篇 消化系统功能改变与支持第58章 重症患者的急性肠胃功能损伤第59章 肠粘膜屏障锁上的机制、检测及保护第60章 腹腔高压第61章 重症急性胰腺炎第62章 急性消化道出血第63章 应激性溃疡第64章 肝衰竭第65章 原位肝移植围术期管理第十篇 中枢神经系统功能改变与治疗第66章 中枢神经系统功能评估第67章 动脉瘤性蛛网膜下腔出血第68章 脑梗死与缺氧性脑病第69章 惊厥与癫痫持续状态第70章 重症相关性脑病第71章 重症患者的脑功能保护第72章 颅脑手术患者的围术期管理第十一篇 重症患者的出凝血障碍第73章 重症患者的出凝血功能评估第74章 获得性出血性疾病第75章 易栓症第十二篇 重症患者的营养代谢支持第76章 重症患者的营养代谢支持第十三篇 重症患者的感染第77章 概述第78章 重症患者的血行性感染第79章 重症肺炎第80章 肝胆道感染第81章 消化系统感染性疾病第82章 中枢神经系统感染第83章 外科手术相关性感染第84章 重症患者的侵袭性真菌感染第85章 重症患者抗菌药物的合理应用第十四篇 重症患者的镇静与镇痛第86章 概述第87章 镇静与镇痛的指征与疗效评价第88章 镇静与镇痛的药物选择与方法第89章 镇静与镇痛对器官功能的影响第十五篇 重症儿科相关问题第90章 儿科重症医学的特点第91章 儿科检测技术第92章 儿童心肺复苏术第93章 儿童急性呼吸窘迫综合征第94章 新生儿相关问题第95章 儿科机械通气的应用第十六篇 重症治疗的特殊问题第96章 重症患者的专用第97章 突发灾害中的伤员救治第98章 重症医学中的精神和心理问题第99章 重症患者的血管疾病第章 重症患者的特殊疾病第章 重症评分系统电子书真容：左右滑动