作为一个肿瘤科医生，写这个题有点莫名奇妙，医院的肿瘤科医生就正常了，我们常常收治各类肿瘤合并结核的，抗结核也是我们必备的知识储备，近期碰到一例抗结核后出现血小板严重下降的病例，特意贴出来给大家一起学习，讨论，医院的医师有帮助，也提醒各位，抗结核也是有风险的。
病例介绍
患者男，64岁，确诊肺癌4月余，发热一周入院，年8月在外院确诊肺鳞癌IV期，并在外院性GP方案化疗两程，末次化疗时间为年9月，化疗后出现IV度骨髓抑制，血小板正常，以白细胞及血红蛋白减低为主，通过升白及输注血红蛋白后，骨髓抑制恢复，同时疗效评价为SD，其后患者拒绝化疗，一直口服中药进行抗肿瘤治疗，一周前出现发热，外院痰中找到结核菌（++++)，于-11-28入院，入院后查痰中找到结核菌，结核影像学表现，肺结核诊断明确，于-12-1开始进行异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗。下图为入院时血常规：
口服结核药物3天后，出现全身多处瘀斑，伴有咯血，血尿
停用抗结核药物，并连续输注血小板后血小板未有提升
血小板减少原因无非两种，一种是生成不足，一种是破坏过多，患者多次输注血小板，血小板未有变化，提示破坏过多。
本例患者使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物治疗3d后出现咯血和全身瘀斑，PLT降至1×/L，同期未应用其他药物，前次化疗间隔时间较长，且入院是血小板正常，考虑其不良反应为抗结核药物所致，尚不能确定为哪种抗结核药物所致。
查阅文献，所有抗结核药物中以利福平致血小板减少或血小板减少性紫癜的报道多见，故首先本例也考虑为利福平所致的，然而，接受利福平初次治疗3周内或再次治疗1周内为发生血小板减少的危险期。本例患者使用抗结核药物3d后出现极重度血小板减少，与文献报道有所区别，我工作十年也是第一次碰到。
为什么利福平会导致血小板下降呢，我们首先来了解一下利福平，利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对多种病原微生物有抗菌活性。其对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌在宿主细胞内外均有明显杀菌作用，主要用于结核病的治疗。利福平是一种半抗原，进入血液后，刺激人体产生抗体，然后与抗体结合形成复合体抗原，并附着于血小板的表面，使血小板破坏更快。一般没有炎症时，利福平与抗体结合物很快被清除利福平引起的血小板减少与免疫反应有关。抗原抗体复合物或在补体参与下附着于血小板表面或直接损伤血小板，导致血小板凝聚溶解或被网状内皮系统清除，致血小板减少。有报道，利福平诱导的免疫性血小板减少症患者血清中的抗血小板抗体为利福平依赖性IgG类抗体，结合位点是GPIIb/IIIa上的钙离子依赖性抗原决定簇，检测到利福平依赖性IgG类抗体是确诊依据。当PLT降至30×/L，除及时停药外还需积极给予激素、丙种球蛋白和/或补充血小板治疗。
请血液科会诊后，给与甲强龙80毫克静脉滴注，一周后复查血象，血小板逐渐恢复，同时咯血，血尿症状消失。
其后再逐一加入抗结核药物（利福平除外）未再出现血小板下降，复查血象
目前病人已经平安出院，门诊抗结核治疗中。
体会：任何用在病人身上的药物都有可能出现不良反应，及时观察处理很重要，而每一点经验的积累都是沉重的，甚至要付出代价。我也想告诉我的同行们，抗结核治疗跟化疗/靶向/免疫治疗的不良反应普不同，特别化疗或免疫治疗时，又同时进行抗结核治疗，需要更加密切观察患者肝肾功能及血象变化，及时处理。
太困了，已经深夜了，想碎觉，写的不好，贴出来希望对大家有所帮助。
*哥