讲者：医院肾内科付平教授
从年发布于JAMA的数据来看，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是重症AKI患者的主要血液净化模式，在危重AKI患者起始血液净化模式中占比达到80%，这一比例在我国接近%。
针对CRRT的内容，版SOP在版的基础上进行了扩充，包括了13个章节的内容。
CRRT临床应用的注意事项
CRRT的适应证分为肾脏疾病和非肾脏疾病：
?肾脏疾病：包括重症急性肾损伤和慢性肾脏病并发症。
?非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征、脓*血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或*物中*、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。
CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况应慎用：
?无法建立合适的血管通道。
?难以纠正的低血压。
?恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
治疗前患者评估
?评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性。
?患者是否需要CRRT治疗，应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。
?肾脏专科和/或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
CRRT的治疗时机?出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行CRRT。
?当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行CRRT。
?对于重症AKI患者，根据年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的分期，AKI进入2期可考虑进行CRRT干预。
?对于心脏术后合并容量负荷的AKI患者，可考虑CRRT的早期干预。
对于CRRT在AKI领域中的应用，需要特别强调的是：当机体肾脏功能可同时满足机体需求及治疗需求时，CRRT并不能比肾脏更佳，这类情况下不建议使用CRRT；当机体肾脏不能满足机体需求或治疗需求时，CRRT可以提前进行干预。
CRRT治疗模式的选择
CRRT常用模式的比较：目前临床常用的4种CRRT治疗模式包括SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF。从分子清除范围来看，这4种模式主要清除的是小分子和中分子，对大分子*素的清除能力有限。
证据显示，CVVHD对于中、大分子*素的清除能力虽然较CVVH弱，但两种治疗模式的死亡率并无显著差异，而CVVHD的体外循环寿命更长。
将CVVH、CVVHD、CVVHDF三种治疗模式进行比较后显示，CVVHDF有潜在优势，包括：采用后稀释为主；置换液/透析液比例为1:1；大分子清除效率可以兼顾；静脉壶的保护优先级提高；体外循环整合寿命达到最优化；护理劳动强度可以降低；治疗顺畅性最佳。
CRRT的治疗处方
剂量
应根据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位（mL/kg.h），治疗剂量建议为20-25mL/kg.h。若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加5%-10%。要求每24hCRRT的达成剂量至少大于80%的处方剂量。当CRRT预计治疗时间不足24h时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。
需要明确的概念是，CRRT的治疗剂量为24h溶质滤出的容积量。根据清除的靶目标不同，CRRT的治疗剂量取决于不同溶质分子的动力学及容积分布特征。
滤过分数
滤过分数（FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在25%-30%。对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释），前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。
血管通路
临时导管是指常用的颈内、股静脉及锁骨下静脉双腔留置导管。左侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议20-25cm，右侧颈内静脉留置导管长度建议12-15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议15-20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。
带涤纶套长期导管并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过3周，可使用带涤纶的长期导管，首选右侧颈内静脉。
不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为CRRT的血管通路。
抗凝方法
对于不合并出血风险及凝血功能障碍的患者，如果无使用枸橼酸禁忌，则建议使用枸橼酸抗凝；存在枸橼酸禁忌证，则建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝。
对于合并出血风险的患者，如无枸橼酸禁忌，则建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式；如患者存在枸橼酸禁忌，且无严重肝功能衰竭，建议使用阿加曲班；不建议使用局部肝素化的方式抗凝。
对于合并肝素诱发血小板减少症的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。
封管液
封管液是抗凝方式的构成部分，对患者出血风险的影响不容忽视。对于活动性出血或出血风险的患者，建议采用0U/mL的肝素盐水封管。由于肝素封管液进入体内无法避免，对于有活动性出血的患者，建议采用4%的枸橼酸钠液封管，每12-14h1次。
血滤器和置换液
根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性血滤器。
无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒颤，抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑到置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。
停机时机
CRRT的停机治疗需注意