中华医学会烧伤外科学分会（年会）
病例大赛
已经落下帷幕
除了晋级决赛的10名选手
其余选手也发挥十分亮眼
下面让我们慢慢来欣赏分区赛优秀选手的风采
第二期介绍
北部赛区的三位选手
1选手简介北部赛区：王宁医院2病例简介一、创面情况
主诉：排尿困难5天，右小腿疼痛4天，加重伴阴囊肿胀2天
现病史：内科情况：发热、贫血、DIC、肾功能损害、软组织肿胀、全身多发瘀斑。因内科病情较重，收入重症ICU病房。外科情况：下肢瘀斑破溃伴渗液、右下肢血管闭塞。
既往史：高血压10年，口服“依托普利、硝苯地平缓释片、阿司匹林，车祸致左下肢骨折手术史8年，左下肢置入钢钉2枚，“磺胺类”药物过敏。否认传染病史。
查体：T36.7℃,P91次/分,R21次/分,BP/75mmHg。贫血貌，心肺及腹部查体未见明显异常。
专科情况：腰部皮肤可见大片瘀斑，右侧小腿可见两处烫伤样紫红色皮疹，部分已结痂，背侧局部皮肤红肿，皮温升高，左侧小腿可见大片瘀斑，双侧小腿皮肤张力高，阴囊肿大发绀，阴茎肿大异常勃起，龟头有瘀斑。
辅助检查：睾丸超声（-01-28）示：阴囊壁水肿，睾丸及附睾无异常。
下肢血管超声(-01-28)：右侧足背动脉未见明显血流信号（闭塞？），左足背动脉小斑块，流速低。双下肢静脉无明显异常。
腹部+盆腔CT(-01-28)：盆腔前壁、两侧腹股沟及阴囊软组织肿胀。
血常规(-01-28)：WBC15.85×/L，NE89.7%，Hb85g/L，PLT33×/L
凝血常规(-01-28)：PT23.6s，Fib0.3g/L
生化示(-01-28)：LDHU/L，ALB30.8g/L，CREAumol/L。
降钙素原(-01-28)：0.61ng/ml
诊断：1.排尿困难原因待查2.阴囊肿胀原因待查3.皮肤软组织感染4.凝血功能异常原因待查
弥漫性血管内凝血？5.血细胞减少原因待查6.急性肾损伤7.右侧足背动脉闭塞？8.高血压3级很高危
创面情况：
二、治疗过程
1、输血浆、红细胞、血小板、冷沉淀纠正DIC、贫血
2、头孢孟多酯+莫西沙星、硝苯地平控释片抗感染
3、硫酸镁湿敷以减轻水肿全身创面及对症处理
4、相关科室会诊血液内科：基本可除外白血病、噬血综合征等血液疾病，免疫风湿科：1.可能存在结节性多动脉炎。2.完善肌电图、腓肠肌活检等检查，血管外科：可除外原发性血管外科疾病
会诊后调整治疗方案：
1、输血浆、红细胞、冷沉淀、2.1-2.2应用静注人免疫球蛋白纠正DIC、贫血
2、升级抗生素为头孢曲松钠+利奈唑胺抗感染
3、硫酸镁湿敷减轻水肿处理、夫西地酸外用全身创面及对症处理
4、依据全院会诊除外感染、肿瘤、免疫等相关疾病继续完善检查
创面情况：
患者病情仍在恶化，出现皮肤及肢体坏疽；重症ICU单纯应用药物治疗已无法控制病情。患者急需改善脏器功能、明确病因、治疗外科感染、修复全身多发皮肤坏死创面，并继续内科支持治疗。
三、转科治疗
患者因全身多发皮肤坏疽、双下肢坏疽，全身多发皮肤软组织感染加重。于-2-11转入烧伤创面修复科进一步治疗
药物及内科支持治疗：
1.续给予抗感染、保护重要脏器、改善凝血功能
2.创面予以夫西地酸外用，银离子纱布抗菌，硫酸镁会阴部水肿去外敷
3.红细胞、血浆、人血白蛋白支持治疗
4.调节肠道菌群、增强胃动力、通便、补充造血要素、控制血压等处理
-02-12行右下肢焦痂切开减张引流术、清创术
右小腿软组织活检：
下肢CTA：
依据会诊，执行相关医嘱。但由于患者目前存在全身感染性创面，故暂不应用环磷酰胺。
因此自-02-16患者由之前的对症治疗正式转入应用糖皮质激素的病因治疗。
诊断：1.右下肢坏疽左足拇趾坏疽，2.全身多发皮肤坏疽伴感染3.结节性多动脉炎？弥漫性血管内凝血急性肾损伤，双下肢动脉多发狭窄（轻度），右侧足背及足底动脉闭塞4.高血压3级很高危5.低蛋白血症6.排尿困难原因待查7.阴囊肿胀原因待查8.血细胞减少原因待查。
创面保守性清创、换药+生长因子+银离子敷料外用治疗：
患者病情平稳后，经免疫风湿科会诊予以加强龙20mg静点1/日,辅以抑酸、补钙、抗感染、高蛋白饮食、抗凝等综合治疗。右下肢继续保守清创、换药。左下肢于-5-28因痂下感染、积脓行切削痂术。全身其余创面皮肤组织呈坏死干性硬痂、痂下未触及明显波动感。故继续暴露、保痂治疗。
在应用糖皮质激素情况下，暴露的肌肉组织活力良好、肉芽组织新鲜，未见明显感染征象。
右下肢坏死界限清晰；再次复查CTA后提示右下肢截肢手术时机；左下肢创面继续清创换药。
四、外科手术
1、经免疫风湿科会诊围手术期予以甲强龙40mg静点1/日
2、静注人免疫球蛋白封闭全身抗体避免围手术期结节性多动脉炎全身大爆发
3、辅以抑酸、补钙、抗感染、抗凝等综合治疗
术后使用银离子敷料+生长因子外用：
患者无新发创面及排尿困难缓解。目前病情平稳，予以出院。左下肢残余创面继续门诊换药治疗。出院继续口服醋酸泼尼松40mg1/日,口服钙剂、骨化三醇胶丸等药物，1周后于免疫风湿科门诊调整口服药物。
五、病例总结
1、此病例中，及时而合适的创面外科治疗对于改善全状况效果显著。作为一名手术医师要有“全人的、整体的”医学观，在合适的时间做及时的外科处理。
2、内外科治疗相结合，创面及肌肉活检有利于不明原因的创面明确诊断；明确诊断后予以病因治疗是患者一般情况好转、改善预后的根本所在。
3、此病例中，不仅要求医师有精湛的手术操作，更需要有扎实的内科理论水平。因此在创面治疗中“内科、外科两手抓，两手都要硬”。
4、积极应用现代科技发展的成果————新型外用敷料的使用在患者的救治过程中起到了重要作用。
3评委点评医院郝岱峰教授：
该病例为老年男性，急性起病，发展迅速，病情危重复杂，鉴别诊断困难，治疗上需同时注重局部创面处理和全身情况支持调整，有较高的救治难度。在本次病例大赛中，该病例PPT制作美观规范，病史汇报清楚，诊疗过程中临床思维清晰，检查全面，处置正确，经多学科协作取得了较为满意的疗效。
医院沈余明教授：
结节性多动脉炎是以中小动脉节段性炎症与坏死为特征，累及多个器官和(或)系统的自身免疫性疾病。由于这些损害均为非特异性，临床诊断比较困难。2号选手向大家展示了这一例就是较为少见的合并有皮肤损害为特征的皮肤型结节性多动脉炎，从早期的不认识，治疗以对症为主，通过多学科会诊，不断的排除，最后确诊，采取对因治疗与手术，最后取得较为满意的治疗效果。2号选手总体来说叙述病史较为详尽、诊疗思路较为清晰、分析比较到位，向大家呈现一个复杂疑难病例取得治疗成功的艰辛历程。但文中也存在部分不足，如排尿困难的原因是什么？最后解决没有，B超也没有交代前列腺的结果；B超除了交代足背动脉，没有交代胫前和胫后动脉如何？病因明确后创面处理应更积极些等。
4科室简介
医院烧伤创面修复科医院烧伤创面修复科于年5月4日正式成立，设有门诊和病房,开放床位20张,拥有独立抢救室、手术室、专业换药室,医护人员共19人,博士学位2名,硕士学位7名,具有创面处理资格的治疗师4名。我科主要针对各种原因所致的烧烫伤、各种难愈性创面、皮肤缺损修复、糖尿病足、皮肤软组织肿瘤及瘢痕整形等疾病进行治疗。在科主任李桂馨教授的带领下，扎实学习，精进业务，全面提升并完善了烧伤、创面、康复、护理等综合治疗水平，并于年9月11日正式加入"京津冀创面愈合专科联盟"；目前我科承担河北省卫生厅关于慢性创面修复的指令性课题2项、指导性课题2项。展望未来，我科将继续为广大人民群众的健康保驾护航并提供更加优质的医疗服务。
END
推送安排11月11日南部赛区选手推送医院
庞远医院
医院
11月14日北部赛区选手推送医院
医院（医院）
王宁医院
11月17日西部赛区选手推送周,灵陆*医院（医院）
武艳*陆*医院（医院）
李海胜陆*医院（医院）
11月20日中部赛区选手推送高秋芳医院
邢培医院
赵孝医院
11月23日东部赛区选手推送医院（山西省烧伤救治中心）
陈甜胜海*医院（医院）
史,强南京医科大学医院
时间：待定决赛选手病例即将出成书籍，敬请期待
亿胜生物再生未来
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