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城乡居民医保*策十问十答
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Qustions解答
Answers
Q
问题1：哪些人员可以参加邻水县城乡居民基本医疗保险？
答：以下人员可以参加我县城乡居民基本医疗保险：
（一）具有邻水县户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；
（二）在我县投资、经商、务工、居住、上学且未参加城镇职工基本医疗保险的非邻水县户籍人员。
A
Q
问题2：年度邻水县城乡居民基本医疗保险个人缴费标准元依据是什么？
答：根据《国家医保局、财*部、国家税务总局关于做好年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔〕24号）规定，年居民医保人均财*补助标准新增30元，每人不低于元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人元。我县年居民医保个人缴费元，执行的是国家规定的标准。
A
Q
问题3：参加邻水县城乡居民基本医疗保险可享受哪些医保待遇？
答：可按规定享受住院医疗、生育医疗、大病保险、普通门诊、特殊疾病门诊、高血压糖尿病门诊用药、单行支付药品及高值药品、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排异治疗、门诊透析、儿童先天性心脏病医院救治等待遇。
A
问题4：参加城乡居民医疗保险，住院医疗费用报销*策是怎样的？在市外住院怎么报销？
答：住院费用报销=（总费用-起付线-个人自付及自费费用）×报销比例。
住院起付标准：广安市内一级及无等级医疗机构元、二级乙等医疗机构元、二级甲等医疗机构元、三级乙等医疗机构元、三级甲等医疗机构元，广安市外四川省内和重庆市医疗机构元，四川省和重庆市外医疗机构1元。
报销比例：广安市内一级及无等级医疗机构85%、二级乙等医疗机构80%、二级甲等医疗机构75%、三级乙等医疗机构70%、三级甲等医疗机构60%,广安市外四川省内和重庆市内医疗机构55%，四川省和重庆市外医疗机构50%。
市外住院报销流程：凡是持有效二代社会保障卡的邻水参保患者，在广安市外就医，通过异地就医备案后（1.四川医保APP备案；2.备案-、-；3.），出院时即可在异地联网医疗机构医保窗口直接结算。如因各种原因未在市外直接结算的参保患者，可凭住院发票报销联原件、费用清单、出院记录（或出院证明）、身份证复印件、银行卡账号等资料回参保地卫生院(鼎屏镇参保居民到鼎屏社区卫生服务中心提交资料)申请报销。当年发生的医疗费用须在次年3月31日前报销，千万不要错过报销时间。A
Q
问题5：参保城乡居民发生的生育费是如何报销的？
答：参保城乡居民因住院分娩发生的医疗费用，实行据实报销、限额结算。具体标准如下：
（一）顺产元；剖宫产、难产0元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加元。
（二）因住院分娩引起的并发症或合并症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准支付。
A
Q
问题6：参保城乡居民普通门诊就医购药产生的医药费用是如何报销的？是否有个人账户？
答：根据《国家医疗保障局、财*局关于做好年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔〕30号）要求，各地于年前取消个人账户，建立居民医保门诊费用统筹机制，广安市从年1月1日起取消城乡居民个人普通门诊账户，实行门诊统筹。参保人在除诊所外的协议医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的门诊费用，由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例报销，每人每年最高支付限额元，当年未使用完的余额不结转、不计息、不继承。原个人门诊账户（-年度）余额在年12月31日前可继续使用，未使用完的余额纳入城乡居民统筹基金。
A
Q
问题7：参保城乡居民申办了门诊特殊疾病，是如何报销的？
答：申请办理：参保城乡居民申请办理特殊疾病门诊需向我县指定的定点医疗机构提供以下资料：本人近两年内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）患特殊疾病的住院病历1份（含各种检查报告、恶性肿瘤附病理组织诊断报告书、疾病诊断证明等病情材料）、本人身份证或社保卡复印件，经定点医疗机构认定并报县医保局审批后即可享受特殊疾病门诊补贴待遇。
待遇享受：参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合基金支付范围的费用，按以下标准支付：一类病种：报销比例75%,每人每年补助标准不超过元。二类病种：报销比例85%,每人每年补助标准不超过0元。参保患者同时患一类和二类病种的，每人每年补助标准不超过0元。19种一类门诊特殊疾病：
（1）甲状腺功能亢进及低下（2）糖尿病伴眼部(心、脑、肾脏、周围神经病变及酮症酸中*等)并发症（3）高血压二期以上伴心(脑、肾等)损害并发症（4）冠心病（5）急性风湿性心脏病（6）慢性肺源性心脏病（7）肝硬化失代偿期（8）帕金森氏病（9）重症精神病(主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等)（10）艾滋病（11）结核病（12）强直性脊柱炎（13）矽肺(三期)（14）先天性心脏病（15）癫痫（16）脑血管意外后遗症（17）儿童免疫性血小板减少症（18）儿童血友病（19）儿童噬血细胞综合症11种二类门诊特殊疾病：
（1）恶性肿瘤（2）白血病（3）再生障碍性贫血（4）慢性肾功衰竭(尿*症期)（5）器官移植患者（6）系统性红斑狼疮（7）地中海贫血（8）白塞氏病（9）肝豆状核变性（10）普拉德-威利综合征（11）原发性生成激素缺乏症。A
Q
问题8：参保城乡居民患有高血压、糖尿病，但未达到门诊特殊疾病申办标准，其门诊药品费用怎么才能报销？如何报销？
答：申请认定：我县参保城乡居民可持本人身份证或社会保障卡、检查报告单、处方、门诊或住院病历等资料到我县“两病”认定医疗机构认定医师处进行检查或认定。我县“两病”认定机构目前有：医院、医院、医院、邻水县九龙中心卫生院、邻水县袁市中心卫生院、邻水县城北中心卫生院、邻水县城南中心卫生院、邻水县合流中心卫生院。
待遇享受：经认定为高血压、糖尿病的参保城乡居民，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合用药范围的直接控制血压（血糖）的药品费用，不设起付线，按50%比例报销，高血压每人每年补助标准不超过元，糖尿病每人每年补助标准不超过元，同时患有两病的每人每年补助标准不超过元。当年未用完的余额不能转入下年度使用。
A
Q
问题9：参保城乡居民产生的大额住院医疗费用，如何进行大病保险报销？
答：起付标准：城乡居民大病保险起付标准目前为元，该起付标准由市医保局、市财*局根据经济发展水平、医疗费用增长和城乡居民年度人均可支配收入等情况适时调整。
赔付比例：在一个参保年度内，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用（住院总费用-全自费费用-未按规定转诊而降低10%报销的费用-基本医疗已报销费用）分段分比例赔付。超过元且低于00元（含00元）的部分，按57%赔付；个人负担费用超出00元且低于00元（含00元）的部分按67%赔付；个人负担费用超出00元部分，按77%赔付。
A
Q
问题10：参保城乡居民如果使用了单行支付药品、部分高值药品，是如何报销的？
答：申请认定：参保城乡居民使用单行支付药品需在定点认定机构进行认定（填写《认定表》和《治疗方案申请表》），并将相关病情资料一并报县医保局经办大厅（*务中心二楼）审批，未经认定或认定不合格而使用单行支付药品费用不能报销。广安市内谈判药品认定机构有:医院、医院、医院、医院、医院、医院。
待遇享受：参保城乡居民按规定使用单行支付药品和部分高值药品发生的药品费用，不计起付线，城乡居民医保基金支付比例为60%,在市外发生的费用降低5%。其中，伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼、康柏西普、地西他滨和重组人凝血因子Ⅸ等7种药品基本医疗保险支付比例为75%（不区分市内、市外）。经基本医疗保险支付后剩余的费用不纳入大病保险、医疗救助支付范围。使用单行支付药品发生的药品费用基本医疗保险最高支付限额为10万元，计入当年度基本医疗保险年度封顶线。
A
如*策有调整按调整后的*策执行！感谢您对邻水县医疗保障工作的支持！来源：邻水医保声明：除原创内容及特别说明之外，部分推送稿件文字及图片视频均来自网络及主流媒体。版权归原作者所有。如认为内容侵权，请联系我们删除。
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