病例分享高危急性淋巴细胞白血病患儿诱导化 [复制链接]

儿童白血病及化疗对机体代谢的影响越来越受到人们的重视。[1]近年来，随着儿童白血病化疗方案及分层治疗的不断优化，五年生存率较前明显升高。白血病患儿代谢特征包括：摄入不足，消耗增加；调控机制失效；营养不良率达50%。[2]而且在化疗前三大营养物质低水平，化疗后进一步下降，直至完全缓解后才逐渐回升，其中骨髓及胃肠黏膜修复时消耗的主要氨基酸-谷氨酰胺持续低水平状态。因此，在整个化疗期间，需对白血病患儿在化疗期间的营养进行有效合理的干预，从而减少并发症，提高远期疗效及生存质量。[3]以下介绍一例“高危急性淋巴细胞白血病患儿诱导化疗期间的营养病案”，探讨合理科学的营养诊疗方案对高危急性淋巴细胞白血病患儿诱导化疗期间骨髓抑制恢复及营养改善的作用。

病例资料

患儿，男，4岁，因“发热2d”于年5月19日至我科住院。患儿3年前诊断出肾母细胞瘤，经手术及化疗等综合治疗后完全缓解。3月余前因“发热1周余”在我科诊断急性淋巴细胞白血病（L1，BIV，高危），已完成诱导方案化疗，处于骨髓抑制期。2d前出现发热，体温最高39℃，无畏寒、寒战，伴间断性咳嗽、咳痰，无咯血，伴气促，轻度发绀。否认面部红斑、关节疼痛肿胀、皮肤青紫，否认下肢水肿、夜尿增多等，否认发作性喘息。患儿为足月正常体重儿，母乳喂养，按时免疫接种。父母非近亲结婚，体健，均否认有高血压病、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病等病史。

查体见，神志清楚，反应尚可，体型消瘦，无明显库欣面容。T：39℃，RR：45次/minHR：次/min，HT：90cm（-3SD），体重：10kg（-3SD），BP：/60mmHg。全身浅表淋巴结未及肿大，口腔黏膜见一溃疡，白色分泌物覆盖，不易拭去。咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，胸廓对称，三凹征（＋），双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。HR：92次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部隆起，无压痛及反跳痛，未及明显腹块，肝脾肋下未及。双下肢不肿。辅助检查：肝肾功能：ALT25U/L，AST20U/L，ALPU/L，GGT15U/L，总蛋白30g/L，前白蛋白1.5g/L，白蛋白25g/L，BUN5.2mmol/L，Cr24.5μmol/L，UAμmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；血脂：CHOL5.2mmol/L，TC/TG3.52/0.84mmol/L，HDL-C/LDL-C1.2/1.8mmol/L；CRPmg/L，PCT0.1ng/mL，WBC0.52×/L，ANC0.0×/L，Hb80g/L，PLT21×/L；病原体检查及大小便常规阴性；肺部CT平扫示：双肺纹理增多，右肺中叶内侧段、见少许斑片状稍高密度影，边缘稍模糊。入院诊断：急性淋巴细胞白血病（L1，BIV，高危），重症肺炎，重度营养不良。

根据患儿病史及体格检查结果，存在发热、咳嗽、咳痰及气促，考虑存在肺部感染，结合辅助检查，确定患儿重度骨髓抑制，存在重症肺炎，同时有重度营养不良。因此，予抗感染及营养诊疗等综合治疗：①抗感染方案：现存在肺部感染，细菌和真菌联合感染可能，予头孢哌酮、亚胺培南联合伏立康唑抗感染，体温有所下降，第2周体温再次升高，将头孢哌酮改为万古霉素，第3周体温降至正常。同时给予补液、止咳化痰等对症治疗。②营养治疗：针对该患儿的营养代谢特点、营养状况以及营养需求，给予富含MCT、较高能量的短肽配方，刚开始连续经口给予患儿奶量为37mL/h，逐渐加量，并结合普通膳食喂养，如米粥、蔬菜、优质蛋白等膳食，至目标能量需求。③支持治疗：患儿白细胞、血红蛋白及血小板均很低，给予粒细胞集落刺激因子升高白细胞，予输注机采血小板提高血小板，输注红细胞悬液提高血红蛋白。

经上述治疗方案治疗后，患儿体温恢复正常，感染指标（CRP及PCT）均恢复正常（图1）。通过以短肽配方为主的营养配方补充营养，体重增至12kg，白蛋白增至40g/L。另外，患儿感染得到有效控制，营养状况也得到明显改善。

讨论

目前认为，白血病患儿初诊时已出现营养不良，由于白血病细胞不断扩增，消耗机体大量营养物质，同时胃肠道及肝脏浸润，引起消化吸收能力大幅度下降。患儿化疗后营养状态进一步下降，胃肠道粘膜细胞进一步损害，引起患儿严重营养不良。早期营养支持可以维持营养状态稳定，并且对免疫力低下的患儿提高免疫力有很大帮助[4]。另外，营养支持还可以增加血液系统耐受，减小化疗药物对正常造血细胞的杀伤，加快化疗后正常骨髓恢复，从而提高机体自身抗感染能力，缩短住院日，提高生存率及生活质量[5-8]。

大部分白血病患儿胃肠道消化吸收较差，但口服仍可耐受，因此，优先选择口服方式给予营养支持。而在白血病患儿化疗过程中胃肠道黏膜受损明显，消化吸收能力下降，需选择易消化吸收，能减轻肠道负担的营养物质，比如乳清蛋白、支链氨基酸，这样能保证机体自身蛋白合成，缓解低蛋白血症。选择可直接经门静脉摄取利用，更易吸收的中链脂肪酸，同时对胰腺外分泌的刺激最小。因此，肠内营养配方可选择富含MCT、较高能量的短肽配方奶粉。

通过合理规范的营养支持能够保证肿瘤治疗过程顺利进行。合理规范化的营养支持不仅可以改善营养状态，维持和改善胃肠道功能，增强患儿免疫力，而且能够降低感染发生率，提高对化疗的耐受性及敏感性，减少化疗不良反应及并发症。最终提高高危ALL患儿的治疗成功率，提高生活质量，减少肿瘤复发，降低死亡率。

在本病例中，患儿虽然严重骨髓抑制及肺部感染，但经过抗感染及科学营养方案诊治后，患儿感染控制，营养状况得到明显改善。因此，对于高危急性淋巴细胞白血病患儿小百肽干预可以维持营养状态稳定，增强患儿抵抗力，在不影响化疗缓解率的情况下，有可能减少化疗合并症的发生，对白血病化疗患儿具有较好的安全性及有效性。

参考文献略

往期回顾

病例分享

一例短肠综合征合并肝损伤患儿营养支持治疗

病例分享

婴儿型炎症性肠病的营养治疗病例报告

病例分享

短肽型肠内营养制剂在胃瘫患儿营养支持中的应用

病例分享

一例Ⅰ型食管闭锁极低出生体重患儿营养病案

病例分享

婴幼儿短肠综合征的营养支持治疗：附1例报道

病例分享

贲门失弛缓症继发重度营养不良儿童POEM术1例报告

病例分享

肠内营养治疗儿童克罗恩病

病例分享

重症感染患儿的营养支持治疗

病例分享

腹腔脓肿导致严重脓*症临床营养支持1例