白癜风初期症状图片 http://m.39.net/pf/a_6858103.html蚌医院呼吸与危重症医学科
许启霞
时间：-04-:10-11:30
会场：玫瑰1厅
讲题：肺栓塞合并肝功能不全、出血、血小板减少：如何抗凝？
病例1：
男，71岁，农民。以“反复胸闷、胸痛6年余，加重伴间断晕厥4月”于年02月15日凌晨急诊入住我院心血管科监护室。既往史：有“食管癌”病史8年，曾行放化疗；入院时体格检查：T36.0℃，P38次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，急性病容。颈静脉充盈。双肺呼吸运动对称，叩清音，双侧呼吸音粗糙，肺底部可闻及湿罗音，散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左扩大，心率38次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹平软，右上腹轻度压痛，肝颈返流征阴性。右下肢稍肿胀，髌骨上缘15cm右下肢周径：42cm，左下肢周径：41cm；髌骨下缘10cm右下肢周径：32.5cm，左下肢周径：30.5cm。神经系统无阳性体征。入院血常规：WBC11.00×/L，中性粒细胞占比71.9%，Hbg/L，Plt54×/L；生化常规：ALTU/L，ASTU/L，ALPU/L，?-GTU/L；血糖1.29mmol/L、尿酸μmol/L，肌酐μmol/L，尿素氮11.52mmol/L，钾8.63mmol/L，钙2.01mmol/L，乳酸脱氢酶U/L；血脑钠肽:ng/L。凝血功能：凝血酶原时间29.7s，PT-INR2.83，TT25s，APTT42.3，纤维蛋白原1.60g/L，血浆D-二聚体80.00mg/L。动脉血气分析（面罩吸氧5L/min）：PH7.52，PaCOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-21.2mmol/L，乳酸5.3mmol/L。CTPA提示：双侧肺动脉及分支多发血栓形成。入院诊断诊断：急性肺栓塞（高危）并发梗阻性休克；多脏器功能不全：呼吸衰竭、全心衰竭、肝肾功能不全；酸碱失衡电解质紊乱（呼吸性碱中*、代谢性酸中*、高钾血症）；心律失常：窦性心动过缓、Ⅰ°房室传导阻滞；右下肢深静脉血栓形成；食管癌放、化疗后。
病例2：
女，62岁，农民。因“活动后胸闷、气喘3月，加重1天”于-11-25入我院；既往有高血压病史；患者半月前因医院，查血气分析：PH：7.42，PaCO2：32.2mmHg，PaO2：41.2mmHg；血D-dimr：0.5mg/L；心电图SIQIIITIII，疑诊“肺栓塞，予以低分子肝素钙+华法林抗凝治疗约10天左右，症状稍缓解。今日下床如厕时突发呼吸困难加重、气促，面色苍白，紫绀，急诊转入我院进一步诊治。来我院时体检：T：36.6℃，P：78次/分，R：26次/分，BP：/90mmHg。神清，颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，未闻及干啰音、湿啰音，心率78次/分，心律齐，三尖瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。腹软，肝颈返流征（+），肝区轻压痛，腹部无反跳痛，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。入院时血常规：WBC:7.91×/L，中性粒细胞占比80.8%，Hbg/L，Plt40×/L；生化常规:ALTU/L，ASTU/L，ALPU/L，?-GTU/L；血糖7.53mmol/L；CTnI0.06ug/L，LDHU/L；N端-脑钠肽（N-proBNP）：pg/ml；凝血功能：凝血酶原时间27.2s，PT-INR2.30，TT24.8s，APTT38.6，纤维蛋白原2.96g/L，D-Dimr:2.mg/L.CTPA提示：肺动脉增宽明显，右室增大，两肺渗出性病变。肺动脉灌注提示多发充盈缺损，高度怀疑肺栓塞。临床诊断：肺栓塞（中-高危）并发呼吸衰竭Ι型，右心功能不全，肺动脉高压；肝功能损害；血小板减少；高血压病3级（很高危）。
以上2例肺栓塞患者均不同程度伴有肝功能损害和血小板减少，临床存在出血高风险，如何抗凝治疗？
（来源医师报）
（本
