福州白癜风医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/171221/5948909.html临床输血是医疗工作中的重要组成部分，但在临床实践中，存在一定的风险和一些不必要的输血行为，而患者血液管理的开展，在合理使用生物制品和减少输血风险中发挥着重要的作用。今日分享的是中医院输血科主任纪宏文教授的《围术期患者血液管理》！
定义
患者的血液管理（PBM）是基于循证医学和多学科联合的方法，通过治疗贫血，改善凝血功能，减少失血，自体输血，优化代偿能力以及限制性输血等措施减少或避免异体输血，改善患者转归。
患者的血液管理的必要性
输血风险
-传染性
-非传染性风险
血源紧张
-血液供应和医疗需求快速增长的矛盾
-社会老龄化
医疗质量管理
-改善患者转归
-减少出血和输血，减少并发症和医疗费用
围术期患者血液管理
一、贫血药物治疗
●重组人红细胞生成素
●造血原料药
-铁（静脉制剂，能在较短短时间内提高Hb水平）
-维生素A、B6、B12、C、E
-叶酸、核*素
-烟碱
二、减少出血措施
●预防：停用影响凝血的药物，治疗凝血异常
●药物
-预防应用抗纤溶药
-去氨加压素（DDAVP）
-重组活化凝血因子VⅡ
●非药物方法
-手术技术革新、微创手术
-止血带，选择性子宫动脉栓塞术
-降主动脉球囊
-出凝血即时诊断技术（TEG）
三、自体输血
●术前自体储血
●术中急性等容血液稀释
●回收式自体输血
-血液回收机除了自体输血的优点外，洗涤后的红细胞携氧能力与体内红细胞无差别，显著好于库存红细胞，可迅速回收和回输病人的失血，增加红细胞总量。
-缺点：损失了血液中的血浆和血小板。
四、限制性输血
●红细胞
红细胞输注指征
-目的：提高血液携氧能力
-红细胞输注指征：血液携氧能力不能满足机体需求
-血红蛋白（Hb）7g/dL（血容量基本正常或低血窨量已被纠正时)(AsA指南6g/dL）
-Hb10g/dL的患者国术期不需要输红细胞
-Hb7-10g/dL之间，根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺氧等因素决定
-高原和紫绀患者（Hb降幅龆过50%）
-仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的!
-POTTs研究（红细胞输注指征个体化-精准输血）
●血浆
血浆输注指征-补充凝血因子
-单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出(PT≥17s或INR1.6，APPT2倍，TEG-R值12)
-大量失血或大量输血后
-血液回收洗涤成品血大于ml
-紧急对抗华法令（5-8ml/kg）
-肝素耐药者治疔（AT-Ⅲ缺乏）
-常用剂量：10-15ml/kg
除外大量输血时，输注前均需有精准检测和评佶
●血小板
血小板输注指征
-活动性出血伴血小板减少（50x/L）
-绝大部分手术患者需维持血小板50×/L
-血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药）
-DIC或闭合腔内出血（如眼内、脑内），血小板x/L
-硬膜外麻醉时，血小板80×/L
-大量输血时
-证据表明血小板功能异常，伴有出血时（如TEG-MA值40mm）
-患者有大量微血管出血，而血小板计数不能及时获得的，当怀疑其有血小板减少或功能障碍时可输血小板
●冷沉淀
冷沉淀输注指征
-纤维蛋白原缺乏（Fbg0.8-1g/L，大出血时1.5g/L）
-FXⅢ1缺乏或血管性血友病（vWF缺乏）
-大量出血和大量输血治疗时常需要输注冷沉淀
-剂量：0.1-0.15U/kg（毎单位含Fbg75-mg）
-解冻后4小内尽快输注，不能再冻存
组建PBM团队
①组建多学科血液管理团队
心血管手术古血液管理是一项系统工程，需要心外科、麻醉科、体外循环科、术后恢复宝、输血科和内科的医生、护士和棱术人员共同协作
②医院自年组建了多学科血液管理团队，发挥人员协同效应
术前：治疗血和改凝血功能。
术中：外科医师努力减少失血，麻醉医师预防应用氨甲环酸等药物。常规应用自休血回收，严格掌握输血指征。
术后：及时诊断出血原因（TEG），治疗更高效；掌握二次胸指征，避免因拖延导致失血增多，严格掌握输血指征，药物治疗贫血。
③减少出血药物
预防应用合成抗纤溶药物（I-A）
氨甲环酸-推荐用法
-CPB手术，总剂量30mg/kg，10mg/kgCPB前静脉注射，10mg/kg加入CPB预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。
-非CPB手术，总剂量10-20mg/kg，术中持续输注。
氨甲苯酸和6-氨基乙酸
去氨加压素（DDAVP）
-促进合成vWF和v子，1h起效，持续约6小时
-预防和治疔CPB后血小板功能导常
-建议末停抗血小板药和CPB时间超过min的CABG患者常规应用（l-A，ISMICS专家共识）
-成人剂量每次15ug，停CPB前1小时（复温时）应用
-注意事项：给药速度快可引起严重低血压
④体外环血液率程和酸坏
·CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技术
·缩小体外循环管路，减少预充量（I-A）
·改良超滤（I-A）
·逆向自体血预充（RAP）（Ⅱb-B）
·CPB机器余血回输
⑤实施PBM成效
总结
患者血液管理是临床输血的最终解决方案，在实施过程中首先要转变输血观念，从“以血液成分为中心”转向“以患者为中心”。其次是使用贫血药物治疗方案，减少手术失血，应用抗纤溶药物减少出血。最后，采用自体血回收、CPB中减轻血液稀释程度、POCT出凝血诊断技术、严格输血指证以及单病种输血评价和公示来实行患者血液管理，整个过程离不开多学科的协作与PBM团队的支持，最终达到减少围术期输血，改善患者预后的目的。
来自：中医院输血科主任纪宏文教授
