急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识笔记 [复制链接]

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篇首按：急性凝血功能障碍可继发于多种疾病状态，涉及血栓性疾病和出血性疾病，也可能仅表现为凝血功能障碍。《急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识》仅适用于急性出血性凝血功能障碍患者，未涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血功能障碍的诊治。

1、引起急性出血性凝血功能障碍的原因包括：血小板减少（50×10～9/L时出血风险将明显增加）、口服抗凝药物（维生素k拮抗剂华法林、新型口服抗凝药利伐沙班等）、脓*症相关凝血功能障碍、急性中*（包括杀鼠灵、杀鼠醚、溴敌隆、大隆、敌鼠和氯敌鼠6种维生素K拮抗剂的灭鼠药中*，以及*蛇咬伤、食用*蕈等）、肝功能损害（凝血因子I/II/V/VII/IX/X/XI生成减少、血小板减少、纤溶酶原激活剂增加等所致纤溶亢进）、DIC（消耗性低凝状态）、遗传性或/和获得性凝血功能障碍。

2、凝血功能评估指标

1）血小板计数及外周血涂片破碎红细胞比率正常情况下外周血破碎红细胞比率小于1%；增加时应考虑血栓性微血管病及体内植入机械瓣膜或装置故障。（血小板减少相关内容点击此处）

2）凝血因子消耗指标PT（评估外源性凝血途径及共同途径）、APTT（评估内源性凝血途径及共同途径）、纤维蛋白原浓度（正常～mg/dL）、ACT（测定暴露于活化接触因子后全血、而非血浆凝固所需时间，评估内源性凝血途径和共同凝血途径；正常范围为59.2～s）。（更多内容阅读点击此处）

3）纤溶系统活化相关指标纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二

聚体。FDP是纤维蛋白原或纤维蛋白降解产物，反映纤溶系统功能状态；D-二聚体是纤维蛋白凝块的降解产物，特异性地反映交联纤维蛋白纤溶情况。血浆D-二聚体水平ng/mL作为排除血栓的界值。

4）血栓弹力图血栓弹力图(TEG)记录包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解的血栓全过程，提供血栓形成速度、强度和稳定性等信息。TEG的重要参数包括：R时间(凝血反应时间，反应凝血因子活性，正常5minR10min，越大提示活性越低)；K时间和α角度(血凝块形成动力指数，反映纤维蛋白水平，1minK3min，53度α72度为纤维蛋白水平正常，K越小、α越大提示纤维蛋白水平越高）、MA(血块强度，直接反映纤维蛋白与血小板相互作用的最强的动力学特性；50mmMA70mm为血小板功能正常，MA越小提示血小板功能越低）、CI(凝血综合指数，正常为-3～3之间，-3为低凝，3为高凝）、LY30(反映血块稳定性，指MA后30min振幅减少百分率，正常值7.5%；升高提示存在纤溶亢进）、EPL(预测纤溶指数，指MA出现后预计的血块消融百分率，正常值15%，EPL升高提示存在纤溶亢进。检测项目包括：TEG普通检测(患者凝血全貌)、TEG肝素检测(肝素、低分子肝素检测)、TEG血小板图(抗血小板药检测)。

5）血栓前四项

凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)：反映凝血酶生成的分子标志物，可灵敏地反映凝血系统激活程度，直接反映凝血系统启动。TAT血浆正常值4ng/mL。TAT4ng/mL提示凝血酶合成增多，可早期预测血栓形成和复发风险、早期预测DIC风险。

纤溶酶抗纤溶酶复合物(PIC)：直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。PIC血浆正常值为0.8μg/mL。PIC0.8μg/mL常提示纤溶系统激活，可用于早期预测高凝状态、用于溶栓治疗监测。

组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tPAIC)：反映内皮细胞损伤、纤溶系统激活的分子标志物，男性血浆正常值17.0ng/mL，女性10.5ng/mL。tPAIC对DIC、动静脉血栓均有提示作用。

血栓调节蛋白(TM)：内皮细胞表面的凝血酶受体，抑制凝血酶的活性，增强蛋白C活化性能，血浆TM正常值为3.8～13.3TU/mL。TM是内皮细胞受损的标志物，其升高提示血管内皮损伤，可见于脓*症、肾功能受损、急性肺损伤等。

3、诊断

急性凝血功能障碍主要依据病史、诱因和实验室检查异常来诊断。临床可将凝血障碍（依据血小板计数、凝血状态及破碎红细胞）分成四类：

(1)血小板减少、凝血功能正常，血涂片没有破碎红细胞；见于各种原因引起的血小板减少症。

(2)血小板减少、凝血功能正常，血涂片存在破碎红细胞；常见于血栓性微血管病，比如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿*综合征。

(3)血小板减少，存在凝血障碍；见于凝血因子大量消耗的疾病（如DIC，也可见于肝硬化）。

(4)血小板正常，存在凝血障碍。见于凝血因子生成减少或者抑制凝血因子的疾病（如肝衰竭、口服抗凝药）。

DIC与SIC诊断：DIC前期(preDIC)指存在DIC临床表现和（或）实验室检查异常，但不满足诊断标准的代偿状态（评分5分）；显性DIC指患者已处于失代偿期，即临床典型DIC（评分≥5分）。脓*症相关凝血功能障碍(SIC)指感染诱导的器官功能障碍和凝血功能障碍，诊断参考血小板、INR和SOFA评分，评分≥4分即可诊断SIC。

严重出血指患者出现大量失血或者重要的封闭体腔内出血(如颅内、眼眶内、后腹膜)或者需要手术、介入或内镜止血的活动性出血。

药物治疗：

1）艾达司珠单抗用于特异性逆转口服直接因子IIa抑制剂(达比加群)，仅在确信体内仍有大量达比加群、且保守措施无效、危及生命或需急诊手术时使用。Andexanetα用于特异性逆转因子Ⅹa抑制剂，保留因子Xa活性，用于利伐沙班或阿哌沙班引起的危及生命或不受控制的出血。

2）维生素K用于因华法林使用导致的、需要进行纠正的凝血功能障碍。

3）对于不存在DIC的纤溶亢进患者，可使用氨甲环酸和氨基己酸。

4）对于存在骨髓抑制性血小板减少的出血者，无禁忌时，可采用血小板生成素受体激动剂治疗；对于既往应用抗血小板药物治疗的出血患者，可考虑应用去氨加压素，以改善血小板粘附和聚集功能。

替代治疗：

1）考虑TTP时，除非有严重危及生命的出血存在，否则应禁止输注血小板。

2）考虑肝素诱导的血小板减少症(HIT)时，抗血小板因子4-肝素复合物的自身抗体激活血小板可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，禁止输注血小板。

3）新鲜冰冻血浆(FFP)含有全部凝血因子和其他血浆蛋白，起始剂量建议为15mL/kg。

4）外源性纤维蛋白原来源包括FFP、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物。FFP中的纤维蛋白原含量低，输血相关并发症的风险高，通常采用冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物治疗低纤维蛋白原血症。4个单位FFP和2袋冷沉淀(15～20单位)提供大致相当于3g的纯化纤维蛋白原。

5）1U冷沉淀约为5～20mL，包含1UFFP中的大部分纤维蛋白原(mg)、因子Ⅷ(80IU)、因子ⅩⅢ(50～75IU)、血管性血友病因子(～IU)和纤连蛋白。

6）人重组活化凝血因子Ⅶ是获得性血友病的一线止血药物，其推荐剂量

为90μg/kg,每2～3h静脉注射1次，直至出血控制。