Pembrolizumab诱导血栓性血小板减少性紫癜
Pembrolizumab-inducedthromboticthrombocytopenicpurpura
背景
Pembrolizumab是一种针对PD-1的人源化单克隆抗体，对多种恶性肿瘤具有抗肿瘤活性。此类免疫节点抑制剂与多种免疫副作用相关，如皮疹、结肠炎、肝炎、肺炎、内分泌疾病。Pembrolizumab还可引起血液学的免疫副作用，本文介绍一例由Pembrolizumab诱导的血栓性血小板减少性紫癜（（Thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）。
病例介绍
患者，女，60岁，诊断转移性非小细胞肺癌，无血液病或自身免疫性疾病病史或家族史，活检显示PD-L1高表达（75%），因此行pembrolizumab治疗（mg），每三周给药一次。第五次给药两周后，患者出现左侧胸痛、发热和呼吸困难，诊断为社区获得性肺炎，静脉注射哌拉西林/他唑巴坦，24小时后改为静脉注射青霉素+强力霉素，实验室检查未找到微生物感染证据，但对抗生素治疗有效。次日患者血小板减少（77×10?/L），随后出现Coombs阴性溶血性贫血，LDH升高（U/L），外周涂片出现微血管病变，凝血检查未显示DIC，初步诊断为TTP。静脉注射甲基强的松龙mg，连续3天，然后口服强的松龙，经过5天血浆置换，血小板恢复正常，溶血性贫血改善，ADAMTS-13水平仅为正常水平的3%，证实了TTP诊断。入院后12天出院，并停用口服强的松龙。实验室检查见Table1。
讨论
TTP是一种血栓性微血管病（TMA），由ADAMTS-13蛋白酶严重缺乏引起，分遗传性或获得性的，后者是由ADAMTS-13的抑制性自身抗体引起的自身免疫性疾病。有病例报道抗CTLA-4抗体（ipilimumab）和抗PD-1抗体（nivolumab）可导致TTP，甲基强的松龙和血浆置换治疗有效。
TTP的诊断是基于实验室和临床发现，并通过ADAMTS-13活性水平3%得到证实。有病例报道哌拉西林可导致TTP，但该患者之前因肺炎使用过哌拉西林并未出现TTP症状，因此排除是由哌拉西林和感染导致的TTP。
在缺乏TTP诊断证据（ADAMS-13不抑制）的情况下，癌症是TMA的已知病因，但该患者在最初的恶性肿瘤诊断中没有TTP的迹象，因此通过Naranjo算法评估了pembrolizumab相关的不良药物反应（ADR）的可能性，评分为6分，提示可能存在ADR。
总之，pembrolizumab治疗适应症不断扩大，有病例报道其可引起自身免疫性溶血性贫血，结合本病例导致的TTP，Pembrolizumab的血液免疫副作用值得
