博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
04
腹穿
概述：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因，或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。适应症腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因（如门脉高压，癌转移，结核，胰性腹水），诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔，它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗，特别是因大量腹水所致患者呼吸困难，疼痛或少尿者。绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者，肠梗阻或腹壁感染。相对禁忌证包括患者合作差，穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者。操作方法
术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。嘱患者排空膀胱后坐在床上，床头抬高45～90°，取脐与耻骨连线中点为穿刺点，用消*液和酒精消*，在无菌操作下，在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层，对诊断性腹腔穿刺，将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层（可感到阻力突然消失），缓慢抽出液体，根据需要送检细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺，可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上，可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿（腿），由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。
注意事项
1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作，以防止腹腔感染。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。
05
心包穿刺术
概述：心包腔穿刺术主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断,同时有心脏压塞时,通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液,如化脓性心包炎,经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。适应症：①诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原；②有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状；③化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。禁忌症：绝对禁忌症：主动脉夹层相对禁忌症：①未纠正的凝血功能障碍；②抗凝治疗中；③血小板减少症（/mm3）；④少量、后壁、局限性渗液。方法
1．患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。
2．术者及助手戴帽子口罩，常规消*局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。
3．术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法：
①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。
②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。
③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。
4．术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消*纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
5.若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消*纱布并压迫数分钟，用胶布固定。
注意事项1．严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。2．心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。3．术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。4．局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。5．穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。6.抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过～m1，重复抽液可增到～m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。7．如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。8．取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。9．心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。10.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。并发症处理1．肺损伤、肝损伤：术前采用超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，谨慎操作，缓慢进针，避免损伤周围脏器。2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时谨慎操作，缓慢进针。3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。操作过程中注意心电、血压监测。4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消*，避免感染。持续心包引流的患者必要时可酌情使用抗生素。
06
羊膜腔穿刺术
概述：经腹壁羊膜腔穿刺术(amniocentesis)是在妊娠中晚期时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断,或注入药物或生理盐水用于治疗的一种方法。适应症：1.治疗(1)胎儿异常或死胎需做羊膜腔内注药(依沙吖啶等)引产终止妊娠。(2)胎儿未成熟,但必须在短时间内终止妊娠,需行羊膜腔内注入地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。(3)胎儿无畸形而羊水过多,需放出适量羊水以改善症状及延长孕期,提高胎儿存活率。(4)胎儿无畸形而羊水过少,可间断向羊膜腔内注入适量0.9%氯化钠注射液,以预防胎盘和脐带受压,减少胎儿肺发育不良或胎儿窘迫。(5)胎儿生长受限者,可向羊膜腔内注入氨基酸等促进胎儿发育。(6)母儿血型不合需给胎儿输血。2.产前诊断羊水细胞染色体核型分析.基因及基因产物检测:对经产前筛查怀疑有异常胎儿的高危孕妇进行羊膜穿刺抽取羊水细胞,通过检查以明确胎儿性别、确诊胎儿染色体病及遗传病等。禁忌症：1、用于羊膜腔内注射药物引产时①心、肝肺、肾疾病在活动期或功能严重异常;②各种疾病的急性阶段;③有急性生殖道炎症;④术前24小时内两次体温在37.5°C以上。2、用于产前诊断时①孕妇曾有流产征兆;②术前24小时内两次体温在37.5°C以上。方法孕妇排尿后取仰卧位,腹部皮肤常规消*,铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂直刺人腹壁,穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔。继续进针又有阻力表示进入宫壁,阻力再次消失表示已达羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢出。抽取所需羊水量或直接注药。将针芯插入穿刺针内,迅速拔针,敷以无菌干纱布,加压5分钟后胶布固定注意事项1.严格无菌操作,以防感染。2.穿刺针应细。进针不可过深过猛,尽可能一次成功,避免多次操作。最多不得超过两次。3.穿刺前应查明胎盘位置,勿伤及胎盘。经胎盘穿刺者,羊水可能经穿刺孔进入母体血循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸困难、发绀等异常。警惕发生羊水栓塞可能。4.抽不出羊水常因针被羊水中的有形物质阻塞,用有针芯的穿刺针可避免。有时穿刺方向、深度稍加调整即可抽出羊水。5.抽出血液，出血可来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管,应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点,加压包扎。若胎心无明显改变，一周后再行穿刺。6.医护人员应严密观察受术者穿刺后有无副作用。特别声明：本平台旨在传播医学文化知识，内容仅供参考，文中所涉及到各类药方治疗操作非专业人士，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！图片文字版权归原作者所有，在此向原作者表示感谢，尊重知识与劳动，如有侵权及使用不当的情况，请随时与我联系(热线/
