孕期血小板减少的产科管理 [复制链接]

常规产检中有全血细胞检查，因而孕期血小板减少易于发现，其定义为:血小板计数*/L,孕期的发生率约为7-12%，其生理病理机制部分与妊娠相关，部分是严重疾病的表现，并对母胎造成潜在危害。相对而言，妊娠期(特异性)血小板减少通常是良性的，不会增加母胎风险。

与其他出凝血障碍以淤青为常见首发临床表现不同，血小板功能障碍以及血小板减少主要引起黏膜腔的出血，最常见的临床表现为:瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血以及月经量过多，关节腔内出血并不常见，威胁生命的大出血属于少见，但其发生通常与血尿、消化道出血以及罕见的颅内出血有关。

血小板减少的定义:非孕期的血小板正常范围为-*/L，孕期血小板减少的经典定义为*/L，随着孕周增加，血小板的实验室计数存在生理性的缓慢下降，晚孕期孕妇的血小板水平要明显低于其非孕期水平,因而该并以并不具有显著的临床意义。在2项纳入11,例孕妇的前瞻性观察研究中，血小板计数的95%阀值期间的下限为~*/L.为了减少自发出血的风险，共识推荐对血小板10*/L的人输注血小板，而对于需要进行中到大型手术的病人，血小板应50*/L。

1.妊娠期(特异性)血小板减少

妊娠期血小板减少亦称之为孕期偶发血小板减少，占孕期血小板减少的多数,孕期发生率约为5-11%其机制仍不明确，可能原因主要是血液稀释以及血小板清除的增加。此外，小规模的前瞻性研究表明，妊娠期血小板减少在后续的妊娠期间可能再次发生，但复发率不明确。因此，妊娠期血小板减少并不会增加母胎出血风险，并且在产后自发恢复。然而，妊娠期血小板减少是一个除外诊断，并不能通过某种实验室检查方法确证。

2.先兆子痫

先兆子痫占孕期血小板减少病因的5-21%。孕期新发高血压以及血小板计数小于*/L是重度先兆子痫诊断的血液学指标。除非患者发生了血管内弥散性出血，一般显著的临床出血是少见的。对于发展为HELLP综合征的孕妇，微血管病病性溶血会导致显著的先兆子痫孕妇血小板减少。

有关先兆子痫孕妇血小板减少的原因仍不明了，可能主要与异常血小板激活以及血小板消耗增加相关。先兆子痫的孕妇还可能有血小板功能不良，即便是在血小板计数正常的患者，值得注意的是，血小板减少可能发生在先兆子痫出现典型临床症状之前。

3、孕期免疫性血小板减少的治疗方法

皮质类固醇激素或/联合静脉内免疫球蛋白是孕妇ITP的一线治疗方法。但专家推荐使用疗程长达21天的皮质类固醇激素作为标准的初始治疗方案，根据孕妇出血严重程度以及是否复发以及潜在的副作用进行个体化的衡量。针对足疗程初始治疗后持续性的或者复发性的血小板小板减少患者，并没有循证学支持如何进行序贯治疗。

静脉内免疫球蛋白(IIG)通常用于对皮质激素反应不佳、使用皮质激素有严重副反应以及需要迅速升高血小板的情况。

仅当在控制危及生命的大出血或手术前推荐进行血小板输注暂时缓解。并且输注量要为常规输注量的2~3倍，同时使用高剂量的皮质激素或者IVIG。输注后血小板仅可短时间维持。对于其他在非孕期使用的药物，例如细胞*药物(环磷酰胺)以及免疫抑制剂(环孢素)等在孕期的安全性没有得到充分评估，并且可能对胎儿造成潜在危害。

孕期血小板减少的原因：

妊娠期血小板减少

妊娠期高血压疾病

先兆子痫

HELLP综合征

原发免疫性血小板减少

继发性免疫性血小板减少

抗磷脂综合征

系统性红斑狼疮

感染(HIV、丙型肝炎病*、巨细胞病*、幽门螺杆菌)药物相关性血小板减少(肝素、抗生素、抗癫痫药、麻醉药)与系统疾病相关

弥散性血管内凝血

血栓性d小板减少性紫癜/溶血尿*综合征

脾隔离症

骨髓造血障碍

先天性血小板减少

对于没有出血史的血小板计数为~*10%/L的孕期血小板减少通常由妊娠期血小板减少引起，不会显著增加母胎风险/p>

对于孕期(胎儿/新生儿)颅内出血高风险的孕妇(即经脐静脉穿刺获得的血小板水平小于20*10%/L的胎儿或者有同胞有围生期颅内出血事件的胎儿)，推荐孕妇使用泼尼松来获得胎儿血小板的增加，对于标准风险的孕妇(即没有相关家族史并且脐静脉穿刺活动血小板计数大于20*/L)，可以使用泼尼松或者IVIG，并无治疗方案优劣的比较。

在进行大手术前应维持血小板50*10*/L;

在进行硬膜外或者锥管内麻醉的孕妇，血小板水平应80*/L,并且血小板水平维持稳定，且不存在任何先天性或者获得性的凝血功能障碍，停用任何抗凝以及抗血小板治疗；

当存在胎儿新生儿不明原因的血小板减少、出血、颅内出血的超声影像学证据时，应当考虑胎儿新生儿同种免疫性溶血。