北京冻疮医院简介 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/210112/8582594.html虽然PICC、PORT在肿瘤患者中的应用已得到普及，但CVC在肿瘤患者中的应用仍发挥着不可替代的作用，特别是在手术、化疗的初始阶段和肿瘤晚期的治疗中必不可少。
本文将分析CVC常见五大并发症的原因及防治措施，欢迎大家留言参与讨论。
血肿/渗血
原因分析
多由于穿刺时定位及穿刺方法不正确，短时间内反复穿刺使血管壁形成多个针孔致皮下渗血；
穿刺过程中误入动脉或刺破静脉管壁而形成血肿；
对于凝血功能障碍或使用抗凝药物的病人，未延长按压时间会引起穿刺点渗血；
其他影响因素包括过度消瘦及年老病人、剧烈咳嗽、导管移位等。
预防及处理
穿刺技术
熟悉解剖部位，熟练掌握穿刺技术，如一侧穿刺不成功，可改为对侧，或者在B超引导下穿刺；穿刺过程中局部有血肿，立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。
减少刺激
更换敷贴时消*液的刺激、撕除贴膜等动作容易造成穿刺点渗血。应减少敷料更换次数，如穿刺点无异常可7d更换一次敷料。
妥善固定
妥善固导管，体外导管部分应呈U型或弧形固定，使导管受外力牵拉时有一定的余地。
渗血处理
对穿刺时渗血多的患者，延长穿刺点按压时间，必要时用冰袋冷敷促进血液凝固；留置期间渗血，在更换敷贴时，局部可加用明胶海绵、藻酸盐敷料等材料。
案例分享
患者，女，49岁，胃癌术后，血小板减少症。因治疗需要行颈内静脉置管术，置管过程顺利。从置管室返回病房时，见穿刺点内的棉球已被渗血浸透。见下图。
局部处理：常规消*皮肤后，穿刺点置明胶海绵一块，外用透明敷贴固定，用指腹按压穿刺点10分钟。若渗血继续，则延长按压时间至渗血停止。
后续评估：至当天下午，穿刺点渗血未见增加。2天后更换敷料，穿刺点置藻酸盐敷料，后续未见渗血。
(??上下滑动查看）
导管堵塞
原因分析
导管留置时间过长
输液速度太慢
肺动脉高压
上腔静脉综合征
输液结束后未及时冲管或冲、封管方法不当等，导致导管头端的小血栓形成
预防及处理
1.规范冲、封管：每次输液前抽回血确认导管功能，用生理盐水冲管后接液体，输液结束先用生理盐水冲管，再用3～5mL肝素盐水正压封管。有出血倾向及肝素过敏的患者禁用肝素盐水封管，改用生理盐水封管。
2.导管内如有回血，应在血液未凝之前及时冲净。血液一旦凝固，应用吸有少许肝素盐水的注射器回抽出血凝块，再换另一吸有肝素盐水的注射器冲管。
3.导管留置期间，常规告知患者及陪护人员下床活动时输液瓶不可举得太低，防止压力过低致血液回流，注意观察导管情况，有无回血，液体有无停止滴注等。
4.视病情和液体量、液体性质、患者个人意愿等情况综合考虑导管留置时间，一般建议为7～14d甚至更早拔除。
5.发现导管堵塞时，先排除导管是否存在折叠、扭曲等机械堵管因素，可更换敷料、调整一下导管的位置。如导管完全堵塞时，禁止用力冲管，可用小剂量尿激酶溶栓处理或更换导管。
(??上下滑动查看）
案例分享
患者，女，41岁，宫颈癌多发转移。因治疗需要，患者于-10-03置入双腔中心静脉导管，期间输液通畅。至10-27，输液前抽不出回血，推注生理盐水有阻力。后采用5ml注射器抽稀肝素盐水反复回抽，回血通畅。
后续评估：下图为11-25所拍图片，目前导管继续留置中，输液通畅。
导管相关性血栓
中心静脉置管相关性深静脉血栓（CVCrelatedDVT）是指中心静脉置管后，导管所在的深静脉或相邻的深静脉内血栓形成，是深静脉置管的常见并发症。临床上按是否伴有明显的DVT症状、体征分为症状型和非症状型。
原因分析
多见于股静脉置管。导管质地较硬，对血管壁有刺激性或可致内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板容易凝集形成血栓。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生。
肿瘤患者血液高凝状态，长期卧床患者活动减少，严格控制输液量者，血液浓缩，血流缓慢，留置导管时间过长等，致使血栓形成。
预防及处理
穿刺时选择较细的导管，熟练掌握穿刺技术，减少穿刺次数，尽可能缩短留置时间，可减少血栓的发生。
加强VTE评估，对有风险患者采取物理预防措施，如梯度压力弹力袜、间歇式充气加压泵等，必要时予低分子肝素抗凝治疗。
肿瘤患者导管相关性血栓的诊断及处理流程
案例分享
患者，老年男性，恶性肿瘤。因治疗需要于-06-19在右侧颈内静脉置管。次日，患者诉右侧颈部有隐痛，NRS评分1-2分。颈部血管B超见右侧颈内静脉导管少量附壁血栓形成。检查报告见下图。
治疗过程：因治疗需要，继续保留颈内静脉导管，同时予依诺肝素钠注射液AxalUq12h皮下注射。-06-25复查，颈内静脉未见明显血栓，停依诺肝素钠治疗。导管保留至治疗结束拔除。
局部处理：因治疗期间穿刺点渗血较多，穿刺点予藻酸盐敷料局部按压，外用透明敷料固定。
(??上下滑动查看）
导管脱出
原因分析
导管脱出多发生于夜间睡眠时。
主要与患者出汗多、敷贴过小、固定不当、外力牵拉、翻身时导管受压未及时放置妥当、固定翼与皮肤之间的缝线切割了皮肤，固定失效等有关。
预防及处理
选择大小合适的且粘性及透气性好的透明敷贴；消*液待干后，以穿刺点为中心，将外露导管无张力黏贴在无菌贴膜范围内；改变导管固定方向，导管末端由向上变为向下；换药时防止牵拉致导管脱出。
加强评估，每班交接时，注意在床边观察导管外露部分长度，评估导管有无脱出。
备注：常规导管体内长度为12～13cm，导管头端位于上腔静脉近心房段。
导管相关性感染
原因分析
无菌操作不严格
连接输液器时输液接头消*不严格
穿刺点局部管理不善
管道内营养液和药液未冲净残留
封管液未做到现配现用
导管留置时间过久
患者免疫力低下时等
预防及处理
严格执行手卫生，严格无菌操作，发现或疑似污染的物品均放弃，重新操作。
留置期间每日评估穿刺点有无红肿，通过在敷料外触摸检查是否有触痛、硬结。穿刺点局部发红，可予碘伏棉球局部浸润20min，或者使用银离子藻酸盐敷料（如下图），局部症状会好转。对已有渗液或脓性分泌物的，取分泌物送培养，必要时在严格消*后拔管。
严密监测体温，若出现不明原因的发热、寒战，尤其是接上液体后发生，应疑为导管相关性感染。应及时拔管，并留取导管尖端做细菌培养。
加强导管护理，置管后24h内行第1次维护（有纱布按压者），以后每周按导管护理程序消*、更换敷贴及输液接头1次。导管一旦不慎脱出，严禁重新插入。
透明敷贴潮湿、松脱或污染时及时更换。穿刺部位持续渗血、有分泌物或出汗的患者，建议局部使用纱布敷料或藻酸盐敷料（见下图），每2天更换1次。
在连接输液器时，肝素帽/输液接头须用0.5%的碘伏棉签用力摩擦消*2遍，从中心-边缘-外缘的顺序消*。输液结束封管完毕拔出针头后，用酒精或碘伏棉签消*肝素帽/输液接头2次，以清除残余药液。
提醒：强调用力摩擦消*，先达到清洁的效果，才能达到彻底消*的效果。
连续不间断输液患者，每天需更换输液器。连续滴注TPN治疗时，隔8h用生理盐水冲管。导管连接装置可增加污染机会，导管末端非必须情况下尽量不加三通接头。封管用肝素生理盐水配置后有效期不超过24h。
每日评估导管保留的必要性，在病情允许条件下留置导管时间越短越好，治疗结束尽早拔除中心静脉置管。
策划：GoEun题图：站酷海洛投稿及合作：yinqihangdxy.cn
参考文献
1.许亚芳，赵莉，等.癌症病人中心静脉置管并发症的原因分析及对策.全科护理，,13（36）.
2.钟华荪，李柳英，主编.静脉输液治疗护理学（第3版）.北京人民*医出版社，.6.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
