编译：李沂玮
摘要
抗凝治疗在维持性血液透析（HD）的治疗中被认为是维持体外循环管路（ECC）稳定性和保证透析效率所必需的。普通肝素成本低，应用广泛的特点，是目前最常用的抗凝剂。但尽管如此，肝素使用的标准剂量还尚未统一。即便在一般人群中，UFH的并发症发生率较低，但由于其存在一定禁忌症，所以促使人们对终末期肾病患者寻找使用替代性抗凝剂的可能性。本文回顾了目前有关肝素在HD中的给药方案及相关并发症，并讨论了UFH的替代治疗，包括无抗凝使用的HD。
1.血液透析和凝血
在20世纪20年代，首次应用胶膜和水蛭素作为血液透析(HD)的抗凝剂，从此之后，血栓形成一直成为降低HD有效性的主要因素。在HD过程中，血液经过体外管路（ECC）时，经过一系列复杂的相互作用，凝血系统从而被激活（图1），导致“微观血栓”（在导管或滤器膜上）和“宏观血栓”（肉眼可见的在导管或滤器上的血栓）形成，降低透析效率，增加透析成本，导致贫血发生。
1.1凝血机制
促使管路血栓形成的最常见因素是血液流速降低，这通常是由于血管通路或ECC出现机械性异常。血液和合成性体外电路之间的生物不相容性导致促凝介质生成，产生血小板凝块。当血液通过管路和设备时，由于挤压和触发组织因子释放，白细胞和血小板被激活。凝血活化风险的高低与不同的透析膜和导管组成相关。与聚丙烯腈、聚砜或聚甲基丙二酰乙酸成分的透析滤器相比，铜制滤器与血小板消耗和凝血高风险有关。除此之外，还与管路组成相关，与其它材质相比，硅橡胶构成的管路与血小板和纤维蛋白的聚集有关。终末期肾病（ESKD）患者发生心房纤颤、内皮损伤和其他血栓前疾病的风险升高，其潜在的凝血障碍进一步激活了这些血栓前因子。20世纪40年代，普通肝素（UFH）首次应用于透析回路，使得透析持续进行。虽然循环血栓形成是透析效率降低的主要因素，但还必须考虑尿*症性血小板功能障碍导致的出血风险增加和全身性抗凝/抗血小板药物治疗的影响。
1.2ECC血栓的评估
对滤器血栓的评估可肉眼观察。当血循环中出现深黑色物质，滤器中出现条纹状，或者动脉腔或静脉腔壁上出现纤维蛋白条状，都可能提示有血栓。在动脉和静脉压力室测量的ECC压力也可提示即将发生血栓。治疗后的滤器检查和纤维血栓形成程度可提供依据，帮助调整后续治疗的抗凝方案。滤器内血栓的定量评估包括HD治疗结束时的滤器管腔内纤维束体积或残余体积。滤器中的血栓也可通过放置在滤器前后的超声流量稀释传感器来实时监测。实时评估的优点是能够在发生显著凝血和继而失血发生之前，通过改变抗凝剂的剂量或停止治疗阻止其进展。最近研发的一项微型计算机断层摄影(CT)技术是研究领域新兴的金标准，其为客观性评价各种透析器的设计和抗凝的治疗效果提供了可能。Vanommeslaeghe等人发现，该CT微技术能够客观地评估整个膜的纤维开放程度，而不仅仅是视觉上观察到的外部纤维，这种自动化方式可能在未来的研究中为透析器凝血提供更准确的评估。
2.血栓的预防
目前，预防ECC血栓的剂量通常是经验性的。肝素在间断性HD中通常被认为是一种安全有效的抗凝方法。既往肝素替代物仅用于出血风险增加的患者或已知对肝素不耐受的患者。近年来，因HD期间肝素化存在潜在风险，关于预防性使用肝素替代物的研究受到了越来越多的
