尖锋档案替罗非班在急性心肌梗死中的应 [复制链接]

ACS合并房颤的患者，PCI术后出现血小板显著下降，是何原因？如何应对？此类患者如何制定合理的抗栓治疗方案？

病例提供者：医院

患者，女，62岁。主诉：活动后胸痛3月，加重8小时。

患者此次入院前3月开始出现间断胸痛，多于劳累活动相关，位于胸骨中段及心前区，呈憋闷样痛，伴大汗，持续数分钟至十分钟，经休息或含服硝酸甘油后可缓解，当时未予重视。

此次入院前8小时，患者晨起后自觉上诉症状加重，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。我院急诊心电图提示：房颤，心率：71次/分，未见明显ST-T改变，心肌酶谱及肌钙蛋白正常。

有高血压病史10余年，血压最高/80mmHg，口服硝苯地平片控制血压，血压控制情况不详。有阵发性房颤病史3年，可自行转复，未规则治疗。否认吸烟、酗酒史，无冠心病家族史，已绝经。

T：36.2℃，P：次/分，R：25次/分，BP：/mmHg，神清，精神烦躁，颈静脉无明显充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率：次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

急诊入院时血常规：白细胞11.13×10^9/L，中性粒细胞76.6%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。心肌酶谱：CKU/L，CK-MB24U/L，TNT0.05ng/ml。

急诊入院时心电图

患者入院后予以心电监护，提示为房颤，静推mg胺碘酮，后持续静脉泵入胺碘酮1mg/min，期间患者发作1次短阵室速，发作时诉有胸闷，无胸痛、头晕、黑朦、一过性意识丧失等症状，后加用口服胺碘酮0.2gtid，并持续泵入单硝酸异山梨酯治疗。

入院当晚19点30分，复查血常规：白细胞12.57×10^9/L，中性粒细胞88.4%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。

入院后第二天，患者晨起后胸痛加重，行心电图提示房颤，V2-V5导联ST段抬高0.05-0.1mv，V1-V3导联呈rS型，复查心肌酶谱提示CKU/L，CK-MBU/L，TNT＞2.0ng/ml，考虑“急性前壁心肌梗死”，与家属沟通后进行介入治疗。

入院后第二天心电图

1、冠心病，急性冠脉综合征，心功能I级（NYHA分级），心律失常，阵发性心房颤动，短阵室速；2、高血压病2级，极高危。

术前用药：阿司匹林mg，氯吡格雷mg负荷。

PCI术过程

行急诊冠状动脉造影，结果提示左右冠脉起源正常，左冠走行区见钙化影，冠脉供血呈左优势型，左主干未见异常，前向血流TIMI3级，前降支近中段%闭塞，TIMI0级，回旋支远段内膜不规则，前向血流TIMI3级，右冠近中段内膜不规则，前向血流TIMI3级，于前降支行血栓抽吸后，冠脉内给予替罗非班，于前降支植入TAXUS3.0×32mm支架1枚。患者血栓负荷重，术后继续给予静脉泵入替罗非班0.15ug/kg/min三联抗血小板药物治疗。

术后用药：1、阿司匹林mgqd，2、氯吡格雷75mgqd；3、美托洛尔47.5mgqd；4、瑞舒伐他汀10mgqn；5、泮托拉唑40mgqd；6、曲美他嗪20mgtid；7、胺碘酮mgqd；8、依诺肝素0.6mgq12h。

术后病情变化

术后复查心电图见ST段回落不满意，患者有胸闷、气短，无明显胸痛，血压波动在-/78-86mmHg，双肺呼吸音清，肺底出现细湿罗音，心率：-次/分，律绝对不齐，双下肢无浮肿。继续泵入替罗非班，间断呋塞米利尿治疗。

入院后第3天晨起复查血小板：0×10^9/L，停用静脉替罗非班（此前替罗非班共应用22小时），复查并同步行手工检测血小板：4×10^9/L，凝血常规正常，即刻给予患者输注新鲜血小板1u，并停用阿司匹林、依诺肝素，继续使用氯吡格雷75mgqd。

患者无明显头晕、头痛、意识障碍，无呕血、黑便、肉眼血尿等情况出现，此后随访血小板呈上升趋势。入院后第6天，加用阿司匹林双联抗血小板治疗。

患者入院期间血压偏低，波动在85-/58-78mmHg，停用硝酸酯以及培哚普利，给予多巴胺2-4ug/kg/min持续输入，间断利尿治疗。此后患者胸闷、气促等症状明显改善，肺部湿罗音减少，1周后转入普通病房。患者住院期间监测为持续性房颤，但由于治疗期间存在严重的血小板下降，故未给予华法林抗凝治疗。

出院时用药：1、阿司匹林mgqd，2、氯吡格雷75mgqd；3、美托洛尔47.5mgqd；4、瑞舒伐他汀10mgqn；5、泮托拉唑40mgqd；6、曲美他嗪20mgtid；7、胺碘酮mgqd。

患者住院期间血小板绝对值10万或较基线值下降50%，与出血风险及死亡率密切相关。

（1）肝素诱导血小板减少（HIT）：发生机制为机体产生抗血小板因子4（PF4）与肝素复合物的抗体，导致血小板过度激活。

其中，HITI型为非免疫介导反应，多在患者接触肝素的1至2天内发生，预后好。表现为血小板暂时性、一过性轻微下降。HITII型为自体免疫反应，在患者首次接触肝素后6至14天、或第2次接触肝素后数小时即可发生，为微小动脉栓塞和出血双重反应，常表现为血小板显著减少（×10^9/L）和严重的动、静脉血栓形成。

（2）GPIIb/IIIa受体抑制剂诱导的血小板减少（GIT）：发生机制尚未完全阐明。目前认为是机体产生针对GPIIb/IIIa受体拮抗剂及血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。可在接触药物几小时内迅速发生，多在24小时之内。

GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要有3种，分别是替罗非班、依替巴肽、阿昔单抗，它们均能引起血小板减少，总发生率大约为2%-5%，发生时间多在用药后2至24小时之间。发生机制为药物依赖性抗体介导的免疫反应，以丙种球蛋白和糖皮质激素冲击为主要治疗方法。国外推荐输注血小板的指征为：有活动性出血或血小板计数＜20×10^9/L。

替格瑞洛作为新型P2Y12抑制剂，近年被多部指南推荐为ACS患者的一线抗血小板药物，临床应用逐渐广泛，同时相关药品不良反应（ADRs）的报道也逐渐增加。

PLATO研究中，替格瑞洛组患者的非CABG相关性主要出血高于氯吡格雷组（P=0.03）。其中，致死性颅内出血（0.1%vs0.01%，P=0.02）高于氯吡格雷组。新药在临床应用过程中，需要严密观察，可根据国家ADRs检测中心指定的关联性评价标准逐条分析，保证用药安全性。