仅供医学专业人士阅读参考抑酸剂+生长抑素或血管升压素+补充血容量。急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因，可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血，其中大多数急性上消化道出血是非静脉曲张性出血。急性非静脉曲张性上消化道出血多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、急慢性胃黏膜损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道恶性肿瘤等常见。食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者常见的并发症。那么，患者得了急性上消化道出血怎么治疗呢？药物治疗仍是急性上消化道出血治疗的首选治疗手段。急性上消化道出血的药物治疗包括抑酸剂、生长抑素、血管升压素和补充血容量。对肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，应预防性应用抗生素。
一、药物治疗方法
▎抑酸剂常用药物：抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI，如埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等）、H受体拮抗剂（HRA，如雷尼替丁、法莫替丁等）。其中PPI的抑酸及止血效果优于HRA，PPI起效快，并可显著降低再出血的发生率，因而建议危重者尽早使用PPI进行抑酸治疗。作用机制：抑酸剂通过抑制胃酸的分泌而提高胃内pH值，使pH值＞6，同时可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，利于止血和预防再出血，且可用于治疗消化性溃疡。不良反应：PPI一般不良反应为恶心、胃肠道胀气、腹泻、腹痛、便秘、口干、头痛、头晕、视力模糊、肝功能障碍等，通常较轻微，为自限性。▎生长抑素及类似物常用药物：生长抑素及其类似物如生长抑素、奥曲肽等。临床可用于肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血、急性非静脉曲张出血、急性上消化道出血等。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为静脉应用生长抑素＋PPI。这一方案可迅速控制大多数不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。八肽生长抑素首次静脉推注50μg后，继以50μg/小时持续静脉输注；十四肽生长抑素首次静脉推注50μg后，继以50μg/小时持续静脉滴注，严重者可增加至μg/小时静脉滴注。生长抑素及其类似物可连续使用5天及以上。作用机制：生长抑素及其类似物可减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制血管生成及胃酸、胃蛋白酶分泌，并抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，可显著降低消化性溃疡出血者的手术率，预防早期再出血的发生，且有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高。不良反应：生长抑素及其类似物的主要不良反应为恶心、眩晕、面部潮红，尤其在注射速度快的情况下患者可发生恶心、呕吐。▎血管升压素及类似物常用药物：如垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等，可降低门静脉压力，用于治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。应用血管升压素持续静脉输注0.～0.4U/分钟，最大剂量可增加至0.8U/分钟。N-α-三甘氨酰-8-赖氨酸-加压素（特利加压素）使用方法：首剂mg静脉推注，再mg每4小时1次。若出血控制可逐渐减量至1mg每4小时1次维持。作用机制：血管升压素为内脏血管收缩剂，可减少内脏器官的血流，致门静脉入肝血流减少并降低门静脉压力，因有较高的心、脑血管并发症发生率，建议与硝酸酯类药物如硝酸甘油联用，可进一步减少门静脉血流量，降低门静脉压力，同时可减少血管加压素的不良反应，且静脉持续用高剂量血管升压素的时间不应超过4小时。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度、减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。不良反应：血管升压素及其类似物主要不良反应有心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等。▎补充血容量血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg；心率＞次/分；Hb＜70g/L；血细胞比容（Hct）＜5%或出现失血性休克。在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。▎预防性应用抗生素肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者预防性应用抗生素可以明显改善预后，因此对肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，应预防性应用抗生素。肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者感染风险可由Child-Pugh分级进行评估。Child-Pugh分级越高，感染风险越高。酗酒或饮酒的Child-PughA级患者在食管、胃底静脉曲张破裂出血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。有一项随机对照试验结果表明，在肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者中，静脉输注头孢曲松对细菌感染预防的效果要优于口服诺氟沙星，另有一项随机对照研究发现头孢曲松3天和7天疗程相比效果没有显著性差异。
二、经典处方解析
■处方1注射用醋酸奥曲肽0.1mg静脉注射5%葡萄糖注射液ml，注射用醋酸奥曲肽0.6mg，用法：0.05mg/小时静脉泵注0.9%氯化钠注射液ml，注射用泮托拉唑40mg，用法：静脉滴注每1小时1次适应证：消化性溃疡并急性上消化道出血患者。用药解析：消化性溃疡出血是我国急性非静脉曲张性上消化道出血的最主要原因，其机制是溃疡基底或边缘血管受侵破裂所致。奥曲肽属于生长抑素衍生物，奥曲肽注射给药后可抑制胃肠激素、神经递质的释放，减少胃酸以及胃泌素的分泌，从而改善上消化出血部位pH值，有利于肠壁黏膜损伤部位血管活性肽的分泌，降低内脏动脉血流量，发挥上消化道止血效果。泮托拉唑属于质子泵抑制剂，对酸的抑制作用十分强大，它不仅可以抑制胆碱、组胺、胃液素所引起的胃酸分泌，又可以抑制胃酸的基础分泌，并且具有让pH值在短时间内提高到6以上的作用，维持胃液的pH水平处于利于凝血的水平。泮托拉唑在对胃液的pH值进行提高之后可以使胃蛋白失活，增强对胃黏膜的保护作用，增强消化性溃疡的愈合速度，并且可以抑制幽门螺杆菌的活性，使消化性溃疡加速愈合。奥曲肽联合泮托拉唑能够发挥协同作用，治疗消化性溃疡并急性上消化道出血效果显著。■处方0.9%氯化钠注射液15ml，凝血酶冻干粉IU，用法：胃管灌注或口服每4小时1次0.9%氯化钠注射液ml，注射用兰索拉唑30mg，用法：静脉滴注每1小时1次适应证：急性胃黏膜病变并急性上消化道出血患者。用药解析：大手术、重度休克、烧伤、颅脑损伤或其他严重的全身性病变患者，易发生急性胃黏膜病变，以水肿、出血性、充血性的浅表糜烂并形成溃疡为主要临床表现，亦称为应激性溃疡。兰索拉唑为质子泵抑制剂，是治疗急性胃黏膜病变的首选药物，具有能持续给药、药效持久、特异性强等特点，用药3～5小时内即可对胃内pH值产生有效控制。并对胃窦G细胞产生刺激，释放大量胃泌素，使胃黏膜血液循环得以改善，为胃肠细胞提供营养，使胃黏膜点位提升，稳定胃黏膜细胞，从而使得胃黏膜得到更好的修复愈合。凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，具有良好的抗凝和促凝特性，能够促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，使病灶表面快速形成稳定凝血块，同时也可促进血小板快速聚集，进一步发挥局部止血作用。凝血酶的不良反应较少，目前仅有过敏反应的报道，且可通过过敏测试避免过敏反应，因此凝血酶具有较高的安全性。兰索拉唑联合凝血酶能够发挥协同作用，治疗急性胃黏膜病变并急性上消化道出血效果显著。■处方3注射用醋酸奥曲肽0.1mg静脉注射5%葡萄糖注射液ml，注射用醋酸奥曲肽0.6mg，用法：0.05mg/小时静脉泵注0.9%氯化钠注射液15ml，凝血酶冻干粉IU，用法：胃管灌注或口服每4小时1次适应证：肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者。用药解析：奥曲肽为一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长30倍，且耐受性好。奥曲肽可选择性地减少门静脉及侧枝循环的血流量和压力，降低食管胃底曲张静脉的压力；能够抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，保护胃黏膜，促进胃黏膜的修复，从而有效治疗上消化道出血。奥曲肽通过静脉注射给药，具有药效持久、见效快、可完全吸收的特点，其不良反应较少，可出现恶心、呕吐等消化系统不良反应，通常不会对治疗造成影响，安全性高。奥曲肽联合凝血酶能够发挥药物协同作用，奥曲肽可降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，而凝血酶可发挥凝血功能、诱发血小板聚集等，从而进一步提高止血效果。奥曲肽联合凝血酶治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血，能够有效止血，减少输血量，缩短止血及住院时间，且安全性高。参考资料：
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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