你了解ldquo肝素诱导血小板减少症 [复制链接]

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?本期编辑：石栋

患者资料

男，45岁

阿替普酶溶栓后普通肝素静脉泵入48小时，复查血常规，血小板减少，请问大家如何抗栓治疗，考虑与HIT?

7月4日入院是7.6万，7月8日是3万，7月9日是2.2万

肝素诱导的血小板减少症（HIT）在临床中少见，但处理起来较为棘手。怎样诊断HIT？怎样治疗HIT？看王海昌介入并发症俱乐部的大咖们怎么说

医院张海波教授：

我不太考虑是HIT，除非有血栓，其他原因考虑的有：1.假性血小板减少；2.药物性血小板减少（不包括HIT）。个人治疗建议：1.停用所有静脉用药，包括抗凝药和非抗凝药；2.血小板升到3万以上后加阿司匹林，7万以上加波立维；3.如果血小板低于1万，就用丙球，20g/天，连用5天，1万到2万之间如果没出血，观察就行，不用抗凝、抗血小板药。

医院修建成教授：

比伐卢定或者华发令

医院张超红教授：

我们中心发生过二例入术后血小板低，最低一例至5千，但术中用过肝素和替罗非班，发现立即停上述两药，保留替格瑞洛口服监测凝血机制问题不大，也没输血小板，一例3天后恢复至8万，一例6天左右恢复

医院羊镇宇教授：

HIT一般停用肝素，5天左右血小板恢复正常，如有栓塞症像，可用比伐卢丁，或磺达肝葵纳，无出血千万不要输注血小板

医院王能教授：

1、要考虑HIT，不过这种早期出现的HIT多数预后尚可，立即停肝素，抗血小板聚集治疗不变，准备好安卓或阿加曲班，必要时要抗凝治疗。联系肾内科，必要时要做血浆置换。不要用激素，密切观察，不到万不得已别输血小板。

2、下降大于50%，其他项目都是0分，总体属于0～3分，低危险组，立即停药。

3、还有一点上面没说到，免疫相关的HIT一般在肝素应用4～10天以后出血，这种HIT才是最凶险的早期出现的HIT往往来的快去的快。

4、在应用肝素时，除了HIT，还有一种假性血小板减少，大家可以查下EDTA相关的假性血小板减少。类似的抗凝剂由于会诱导血小板聚集成团，造成机器检查的误差出现。肝素的话这种情况会比EDTA少，但并不是没有。

如果去鉴别这种假性的HIT，首先是患者的症状，有弥漫性微血栓形成，有无出血倾向。其次是实验室检查，最可靠的方法是现场采血，镜检手工计数，这是个技术活，但好在老的检验科医师都不在话下。

停药后自行恢复的多数是Ⅰ型HIT。Ⅱ型HIT还是很凶险的。最可怕的是弥漫性血管内凝血。

医院王俊岭教授：

可考虑肝素诱导的血小板减少症，停用肝素，单用氯呲格雷，继续监测血小板变化及出血情况，必要时输血板。

医院马志敏教授：

赞成换用磺达肝葵钠。但HIT通常发生于用肝素后5至10天（除非近期用过肝素），时间上不支持，应该查找其它可能导致血小板降低的原因。一个很重要的提示是入院时血小板就低于正常。

医院李伟杰教授：

从时间点上考虑不能除外HIT，可停用肝素，改用磺达肝葵钠。

★★★夜深人静时讨论竟然再次引发高潮★★★

医院周瑞海教授：

这个病例建议首先考虑及按照最坏的HIT处理及监护。heparin-inducedthrombocytopenia(HIT)若演变成heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis(HITT)就麻烦了。应该停用任何肝素（UFH及LMWH），严密观察血栓及出血。肝素一般溶栓后用48小时或直到PCI。现在若STEMI（？）稳定，只用DAPT就好，无需抗凝（血小板2.2万，无血栓证据）。当然需要排除及避免其它可能致血小板减少的原因。

奉上最新文献HITreviewJACC

医院张海波教授：

真正的HIT是IgG型抗PF4-肝素复合物抗体活化血小板导致血栓形成，出血罕见或不见。真正的HIT激素治疗根本没效，因为它不是常规免疫反应导致的。激素治疗有效的所谓HIT实际上是药物性血小板减少的一种，激素和丙球治疗都有效，但激素起效时间慢、副作用大，我个人不喜欢用。阳泉张主任的病人术前血小板就低，如果能排除假性血小板减少，首先考虑的是特发性血小板减少性紫癜（ITP），而且是慢性型的。可以骨穿和查相关抗体明确，治疗首选激素，若血小板低于1万用丙球。如果没有需要抗血小板的治疗，血液科对于血小板超过3万的慢性型ITP不治疗，因为激素效果差，副作用多。

这是年美国胸科医师学会（ACCP）发表的第9版抗栓和溶栓治疗指南里对不同途径和疾病应用肝素后HIT的发病率。但实际情况是，绝大多数临床专家认为真正的HIT发病率在几十万分之下，这个指南远远高估了发病率。而且从HIT的发病机制来看，激素和丙球对HIT无效，所以在这篇指南里HIT的治疗根本没提这两个药。检测HIT抗体的特异试验（5-羟色胺释放试验）国内没有，有的是非特异性的，准确性极差，没有多大参考价值。

奉上ACCP发表的第9版抗栓和溶栓治疗指南（阅读全文，下载文献）

激素只用于常规免疫性血小板减少症有用，HIT没有用。丙球我在血液科用过多次，在急诊科用过更多次，当然不是治疗HIT，没遇到过副作用。您的吃亏指什么？

磺达肝素是合成的单一分子的药物，把能导致HIT的分子结构去除了，理论上不导致HIT，临床实践中目前也没有引起HIT的确证病例，所以在指南里可以用于治疗HIT。

丙球除了大剂量应用（60g/天）可以引起类似颅内压增高的呕吐和小的脑梗死在，其他副作用不多，我用过至少几十例，没有任何副作用，当然是常规剂量（20g/天），大剂量应该是欧美用过，国内不会用这么大量。相反，从我在血液科的经验，激素副作用更大，而且用过2周后撤药是个巨大的麻烦。

医院刘宇杨教授：

我的疑问：磺达肝葵钠是人工合成的间接十因子抑制剂，其抗凝过程归属肝素类，为什么当必须抗凝出现HIT时或其他原因血小板减低要换用这个药？

医院刘魏教授：

1、如果是HIT理论上还是应该比伐泸定

2、同意周瑞海医生的哪篇英文文章是年发表在JACC上的，值得一读

3、其中海波教授说的对HIT发生率极低而且多数发生在应用肝素5天后，所以此例病人确实不想HIT应排除其他原因

4、HIT重点得治疗是抗血栓、首选是阿加曲班，比伐泸定虽然没进指南但证据也较多，可建议用，磺达肝奎纳有争议，最好在没有其他药物时选择、华法令要在血小板恢复正常时用，连用3月

医院董鹏教授：

1、阿加曲班也可以，合并血栓时证据更多，我甚至放过滤器

2、阿加曲班，比伐都很好找。磺达肝癸钠与肝素太近，个人不同意用。

我之所以不同意用丙球，是因为干燥综合征急性期合并心梗我介入后发烧，协和会诊用丙球后反倒二次发热。不管是不是HIT，免疫反应肯定有，激素肯定没问题，但丙球会不会引发新的免疫反应真不知道

海波说这个不一定是HIT我同意，但我还是会上激素，不上丙球是因为我胆小，不懂，怕别的免疫反应

同意。实际上怀疑时我也只用过前两个

有经验可以用丙球。我那个病人折腾了一月，只有痛苦经验，所以除非会诊，主动不敢用，sars时激素用的熟些

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